FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMARY SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE
 Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Burn :  Ya  Tidak
Tenderness:  Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Swelling : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda - Tanda Vital :

BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Dada:
Jantung
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Paru-Paru
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
 Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Auskultasi ... ...
Palpasi... ...
Perkusi... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... .
Hasil :

Tanggal Pengkajian : Tanda Tangan Pengkaji:

Jam :
Keterangan : Nama Terang :