Anda di halaman 1dari 30

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DI RAWAT DAN CARA PEMBAYARAN
YANG DIPILIH OLEH PASIEN/PENJAMIN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP/Telp :
Selaku pasien / orang tua / saudara / suami / isteri // anak dari pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP/Telp :

Kepada saya telah dijelaskan sepenuhnya tentang prosedur pelayanan rawat inap dan saya telah
memahaminya, maka saya bersedia bertanggungjawab atas biaya perawatan selama dirawat inap
di Puskesmas Kebong. Saya bersedia menanggung dan menyelesaikan pembayaran biaya
perawatan selama pasien rawat inap. Adapun cara pembayaran yang saya dipilih adalah :

UMUM / BPJS

Sesuai dengan tata tertif yang berlaku di UPDT Puskesmas Kebong surat pernyataan ini saya
setujui dan tanda tangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan dengan penuh rasa tanggung jawab
dan bila saya ingkar terhadap pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Yang Menerima Pernyataan Kebong, / / 20


Yang Memberi Pernyataan

(…………………………………………)
(…………………………………………)
Nama jelas
Nama jelas

Saksi : 2 Saksi : 3
Saksi : 1
(…………………………………………) (…………………………………………)
(…………………………………………)
Nama jelas Nama jelas
Nama jelas
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP/ NRPTT :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No Kartu KIS/BPJS :
Alamat :

Telah kami rawat di UPTD Puskesma Kebong mulai tanggal: sampai dengan
tanggal: dengan diagnosa medis:

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kebong, / / 2020

( )
NIP/ NRPTT:
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Menerangkan sesuai dengan kondisi kesehatan pasien saat ini, maka perlu dilakukan kesehatan
lebih lanjut dan dipandang perlu untuk dirawat inap, dengan identitas pasien sebagai berikut:
Nama :
TTL/Umur :
Nomor BPJS :
Alamat :
:
Anamnesa :
Diagnosa :

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebong, / /2020

( )
NIP/ NRPTT:

CATATAN TERINTERGRASI
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

Hari/ TTD dan


tanggal/ Profesi Catatan Integrasi Nama
Jam Terang

CHECKLIST HARIAN DISCHARGE PLANNING


Tanggal MRS : Diagnosa MRS :

Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:


ITEM TINDAKAN PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF PARAF
N P/F N P/F N P/F N P/F N P/F N P/F
Mengedukasi pasien
dan keluarga tentang
kondisi saat ini dan
evaluasi pemberian
edukasi, tentang:
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

Membahas kemajuan
kondisi pasien dan
tercapainya tujuan
clinician pada pasien
dan keluarga
Menjelaskan obat yang
diberikan pada pasien
dan keluarga:
Pagi
Siang
Malam
Waktu Tidur
Lain-lain
Melibatkan pasien dan
keluarga dalam praktek
perawatan, seperti:

Lain-lain :

RESUME PULANG
Tanggal Masuk PKM : Tanggal Keluar PKM :
Diagnosa Masuk PKM : Diagnosa Keluar PKM :

Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan


keadaan  Pulang Paksa
 Sembuh  Lari
 Meneruskan berobat jalan  Meninggal
 Pindah ke Rumah Sakit lain
A. Kontrol Tanggal :
Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gips, pengobatan lain)
 ..........................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

 ..........................................................................................................................

C. Aturan diet/nutrisi
 ..........................................................................................................................
 ..........................................................................................................................
D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya
 ..........................................................................................................................
 ..........................................................................................................................
E. Aktivitas dan Istirahat
 ..........................................................................................................................
 ..........................................................................................................................
Hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat:
Saat datang: Saat pulang:
 .................................................lembar  ..........................................................lembar
 .................................................lembar  ..........................................................lembar
 .................................................lembar  ..........................................................lembar

Lain-lain:

Kebong, ........................................
Pasien / keluarga Perawat,

( )
( )
Mengetahui,
Dokter

( )

LEMBAR PERSETUJUAN DIRAWAT DAN CARA PEMBAYARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ........ Tahun / Laki-Laki/ Perempuan *)
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Bukti Diri / KTP : ................................................................................................
Dengan ini sesungguhnya saya menyatakan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan perawatan dan cara pembayaran perawatan
Terhadap diri saya sendiri / isteri/ suami/ anak/ ayah / ibu *) saya, dengan :
Nama : ................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

Umur / Jenis Kelamin : .......Tahun / Laki – Laki / Perempuan *)


Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Bukti Diri / KTP : .................................................................................................
Dirawat di : .................................................................................................
No RM : .................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan risiko, serta kemungkinan
– kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan perawatan
berupa........................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan perawat.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap SETUJU untuk dilakukan perawatan
yang dianjurkan perawat.
d. Saya bersedia menyelesaikan pembayaran biaya perawatan dengan cara: Pasien (UMUM
/ BPJS *)
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Kebong, ..............................
Perawat Yang membuat pernyataan,

( ) ( )

Saksi
Keluarga

( )
NB: Harap diisi dengan nama terang dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
LEMBAR PENOLAKAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ----------------------------------------------------------------------------
Umur : ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : ----------------------------------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien : ----------------------------------------------------------------------------
Atas tanggung jawab dan resiko sendiri menyatakan MENOLAK / MENUNDA perawatan
terhadap pasien :
Nama : -------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal lahir : -------------------------------------------------------------------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

No. Rekam Medis : -------------------------------------------------------------------------------------


Dengan alasan : -------------------------------------------------------------------------------------
Saya menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya menerima
informasi dengan lengkap dan saya memahami informasi dan penjelasan yang diberikan
mengenai diagnosis, tujuan, sifat dan perlunya perawatan, tata cara yang dilakukan, penjelasan
akan bahaya, risiko, dan komplikasi yang dapat ditimbulkan serta kemungkinan keberhasilan dan
kemungkinan yang timbul apabila tindakan kedokteran tersebut tidak dilaksanakan.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya
untuk MENOLAK/MENUNDA perawatan di atas adalah untuk mewakili kepentingan saya /
pasien dan keluarga pasien, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila terdapat pihak lain
yang mengajukan keberatan atas penyataan ini.
Tanggal : ----------------------------------------
Jam : ----------------------------------------
Kebong, ..............................
Dokter Yang membuat pernyataan,

( ) ( )

Saksi
Keluarga

( )

*) Coret yang tidak perlu


LEMBAR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
TTL/ Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
Alamat :
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK *) untuk dilakukan tindakan


……………………………………………………………………………………………………
terhadap diri saya sendiri / isteri/ suami/ anak/ ayah / ibu *) yang:
Nama :
TTL / Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat :
No RM :
Saya telah memahami dan mendapat penjelasan tentang prosedur tindakan, manfaat dan resiko
atau komplikasi yang mungkin terjadi.dari tindakan kedokteran tersebut.
Pernyataan ini saya buat dengan keadaan yang sehat dan sadar, sehingga dapat
bermanfaat di kemudian hari jika ada pihak lain yang kurang berkenan yang mengajukan
ganggu/ gugat terhadap pernyataan saya.

Kebong, ..............................
Dokter Yang membuat pernyataan,

( ) ( )

Saksi
Keluarga

( )

*) Coret yang tidak perlu


CATATAN PERPINDAHAN PASIEN
A. PERPINDAHAN PASIEN
Telah diterima pasien baru:
Nama : Umur :
No RM : Tanggal :
Waktu : Asal ruangan
B. KONDISI
1. Diagnosa:……………….
2. Pasien/keluarga sudah diberikan penjelasan tentang diagnosa: □ Ya □ Tidak
3. Dokter yang merawat:…………………………..
4. Masalah keperawatan yang utama:………………………….
5. Prosedur pembedahan/invasive: □ Ya □Tidak tgl:…………. Keterangan:………….
C. RIWAYAT
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

1. Riwayat alergi/obat: □ Ya □Tidak nama obat:…………………………………………


2. Riwayat medik:………………………………………………… …………………………..
3. Intervensi medik/keperawatan:……………………………………………………………...
4. Kewaspadaa/precaution: □standart □contact □airborne □droplet
D. PENGKAJIAN
1. Observasi terahir pukul:………………………………………..
2. GCS: E…..V……M……. total: …….
3. Pupil/reaksi cahaya: kanan:…….. kiri:……………
4. TD:…….mmHg, Nadi:…….x/menit, RR:…x/menit, SpO2:……, Suhu:……..oC
5. Diet/nutrisi: □oral □NGT □puasa □lain-lain keterangan:…………….
6. BAB: □ normal □ ileostomy □ colostomy □inkontinensia fecal keterangan:……………
7. BAK: □ normal □ kateter keterangan:……………………….
8. Mobilisasi: □mandiri □jalan □tirah baring □dibantu sebagian □dibantu penuh □duduk
Keterangan:…………
9. Gangguan Indera: □Ya □Tidak keterangan:……………………..
10. Alat bantu: □tanpa alat bantu □gigi palsu □alat bantu dengar □kacamata □lain-lain
Keterangan:…………..
11. Infus: □Ya □Tidak lokasi:…………….. tanggal pemasangan:……..
12. Luka deubitus: □ada □tidak Keterangan:…………………………
13. Tindakan khusus yang berhubungan dengan kondisi pasien:…………………………
14. Peralatan khusus yang diperlukan:………………………………………………………..
E. REKOMENDASI
1. Konsul:………………………….……. Terapi:………….…………………………….
2. Rencana Pemeriksaan Lab/Radiologi:…………………………………………………
3. Rencana Tindakan Lebih Lanjut:……………………………………………………....
F. OBAT/BARANG/DOKUMEN YANG DISERTAKAN
No Item Jumlah Keterangan
Obat:
Hasil lab:
Hasil radiologi:
Barang lain: RM 4
Dok. Penting:

Kebong, 2020
Perawat
Perawat Penerima

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU


( )
( )
Nama/Umur : Diagnosa Medis :
No. RM : Tanggal/ jam Masuk PKM :

Berilah tanda “” jika sudah dilakukan. Orientasi/penjelasan tentang 3P :

P1: PERKENALAN (ORIENTASI RUANGAN, SARANA LAIN DAN ORANG)


1. Perkenalan diri
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab :
 Kepala Ruangan
 Perawat Primer
 Perawat Associate
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga non keperawatan (administrasi,
ahli gizi, dll)
4. Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar (bila ada)
5. Perkenalan ruangan/lingkungan
 Kamar mandi  Ruang ners
 Ruang tunggu keluarga  Depo farmasi
 Nurse station  musholla
P2: PERATURAN PUSKESMAS
6. Penjelasan tentang aturan rumah sakit/ peraturan:
 Fasilitas
 Jam berkunjung
 Penunggu klien
 Penunggu adalah keluarga terdekat klien
 Masing-masing klien hanya boleh ditunggu 1 penunggu
 Waktu makan
 Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
 Anjuran untuk tidak membawa barang berharga
P3: PENJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
7. Penjelasan tentang hak pasien
 Menerima pelayanan yang manusiawi, jujur, adil dan bermutu
 Memperoleh asuhan keperawatan sesuai standar profesi keperawatan
 Memilih dokter dan kelas keperawatan
 Meminta konsultasi kepada dokter lain (second opinion)
 Kerahasiaan penyakit dan data medis
 Menyetujui / menolak tindakan yang akan diberikan
 Mendapat informasi tentang penyakit yang diderita
 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
 Mendapatkan keamanan dan keselamatan diri selama di lingkungan Puskesmas
 Mengajukan saran untuk Puskesmas Kebong

8. Penjelasan tentang kewajiban pasien


 Menaati segala aturan dan tata tertib Rumah Sakit dr.Soetomo
 Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat
 Memberikan informasi dengan jujur tentang penyakit kepada dokter dan perawat yang
memberikan perawatan

 Melunasi imbalan atas jasa pelayanan Puskesmas Kebong


 Menaati perjanjian yang telah dibuat

9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

Kebong, ...................
Pasien/Keluarga, Ners,
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

(..................................) (..................................)

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
NIK :
NO. Telp / HP :
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

Dengan sadar terkait atas pemanfaatanb jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan dengan
ini menyatakan:

“ Kesediaan atas data medis ( Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter/
Puskesmas / BPJS Keselamatan sesuai kepentingannya. “

Kebong, / / 2019
Yang membuat pernyataan

( )
Peserta

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP


(Diisi Perawat Ruangan)

Informasi didapat dari : Pasien Keluarga Orang lain, Hubungan:…………


Tanggal & Jam Masuk Ruangan :………………………………………………………………….
Waktu pemeriksaan : Tanggal :……………….. Jam : ………………WIB
Diagnosis masuk :………………………………………………………………….
Riwayat kesehatan :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

Alasan masuk rumah sakit :………………………………………………………………….


…………………………………………………………………..
Pernah dirawat : Ya Tidak
Obat dari rumah : Tidak Ada Ada
Berasal dari daerah endemik malaria : Ya Tidak
B1 PERNAPASAN
Kesulitan bernapas : Ya Tidak RR: ………x/menit
Memakao O2 : ………lpm : Nasal canule Re/Non-breathing mask
B3 SIRKULASI
Tensi : …..….mmHg Perfusi: Hangat kering merah Dingin pucat basah SaO 2:…… Dll:…..
B3 PERSARAFAN
Kesadaran: ………………….. GCS:………..
Psikologis: Tenang Cemas Takut Marah Sedih Lainnya:………………
B4 ELIMINASI
Masalah perkemihan : Tidak ada Ada : Stoma Striktur Uretra Retensi Urin Inkontinensia urin
Dialisis
Kencing Spontan Dower Kateter
B5. PENCERNAAN DAN NUTRISI
Masalah defekasi : Tidak Ada Ada : Stoma Atresia ani Konstipasi Inkontinesia Alvi Diare
Status Gizi/Nutrisi Penilaian
1. Pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir? Ya Tidak
2. Asupan makanan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir? Ya Tidak
3. Pasien menderita penyakit yang berat? Ya Tidak
Jika ada jawaban “Ya” lebih dari 1 maka sudah harus dilanjutkan ke assesmen awal gizi

B6. KULIT DAN MUSKULOSKELETAL

Kulit dan mukosa : Icterus Luka Dll: ……………………………..


Muskuloskeletal : Deformitas Decubitus Kekuatan otot : Parase/ paralyse
LAIN LAIN
a. SOSIAL EKONOMI
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Tempat tinggal : Rumah pribadi Rumah keluarga Kontrak Panti jompo Lain-lain:
Penanggung jawab perawatan di rumah (care giver):……………………………………………………………
b.
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL ALAT BANTU
Mobilisasi : Mandiri Dibantu Ketergantungan Tidak Ada Ada, bila ada:
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

penuh Pendengaran Gigi


Personal : Mandiri Dibantu Ketergantungan Pengelihatan Lain-lain:
penuh ….
Toileting : Mandiri Dibantu Ketergantungan Gerak
penuh Jantung
Berpakaian : Mandiri Dibantu Ketergantungan
penuh
Mankan/minum : Mandiri Dibantu Ketergantungan
penuh

c. GANGGUAN FUNGSIONAL
Buta Tuli Penurunan daya ingat Kelemahan anggota gerak
d. SKRINING RISIKO JATUH
Risiko Jatuh : Ya Tidak
e. SKRINING NYERI
Nyeri : Ya Tidak
f. RISIKO INFEKSI
Ada MRSA ESBL TB VAP Lainnya:………………………………….
Tidak Ada
Tidak diketahui
g. RISIKO SOSIAL
Hidup sendiri Tempat tinggal tidak tetap Tidak ada Lain-lain:………………………….
h. MASALAH KEPERAWATAN
 Nyeri Akut/ Kronik
 Bersihan jalan napas tidak efektif
 Hipertermi
 Diare
 Ketidakstabilan gula darah
 Defisit Nutrisi
 Gangguan eliminasi urin
 Konstipasi
 Retensi urin
 Gangguan mobilitas fisik
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

 Gangguan Pola tidur


 Gangguan Tumbuk kembang
 Defisit perawatan diri
 Defisit pengetahuan
 Penurunan curah jantung
 Menyusui tidak efektif
 Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
 Gangguan integritas kulit / jaringan
 Termoregulasi tidak efektif
 Resiko jatuh

Tanggal……………….Jam………WIB
Nama dan Tanda Tangan Perawat/PPJP

………………………………………….

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE FALL SCALE


Skor Hari Perawatan
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
No Resiko Skor
....... ........ ........ ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
1 Mempunyai riwayat
jatuh baru dalam 3
bulan terakhir
Tidak 0
Ya 20
2 Diagnoses sekunder >1
Tidak 0
Ya 25
3 Ambulasi berjalan
 Bedrest/dibantu 0
perawat
 Menyangga/tongkat 15
walker/treepot/kursi
roda
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

 Mencengkram
furniture 30
4 Terpasanag IV line
pemberian anti
koagulan (heparin)/obat
lain yang mempunyai
efek samping jatuh
Tidak 0
Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah
 Normal/bedrest/im
mobilisasi 0
 Kelelahan dan
lemah 10
 Keterbatasan/tergan
ggu 20
6 Status mental
 Normal/ sesuai 0
kemampuan diri
 Penurunan 15
kesadaran

TOTAL SKOR

Inisial dan Paraf Petugas


yang Melakukan Penilaian
Keterangan:
Format resiko:
1. Skor >51 resiko tinggi, lakukan intervensi jatuh resiko tinggi
2. Skor 25-50 resiko rendah, lakukan intervensi jatuh standar
3. Skor 0-14 tidak beresiko, perawatan yang baik

INSTRUMEN PENILAIAN NYERI


VISUAL AID SCALE
Pencetus Kualitas Lokasi Skala (1-10) Waktu Penyebab Nyeri
(P) (Q) (R) (S) (T) Hilang/Berkurang

N Sko Skor Hari Perawatan


Skala Nyeri r
o
Tg Tg Tg Tg Tg Tg Tg Tg Tg
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

l l l l l l l l l

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....


1. Tidak Nyeri 0
2. Minor
□ Nyeri Sangat Ringan 1
□ Nyeri Tidak Nyaman 2
□ Nyeri Dapat Ditoleransi 3
3. Moderate
□ Menyusahkan 4
□ Sangat menyusahkan 5
□ Nyeri hebat 6
4. Severe
□ Sangat hebat 7
□ Sangat menyiksa 8
□ Tak tertahankan 9
□ Tak dapat diungkap-ungkap 10
TOTAL SKOR
Nama & Paraf yang Melakukan
Penilaian

Keterangan :
0 = Relaxed and comfortable
1-3 = Mild discomfort
4-6 = Moderate pain
7-10 = Severe discomfort
discomfort/pain

LEMBAR PERAWATAN DIRI


INDEKS KATZ
Skor Hari Perawatan
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
No Parameter Grade
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Mandiri dalam hal makan, kontinen
BAB/BAK, mengenakan pakaian, pergi A
ke toilet, berpindah dan mandi
2 Mandiri semuanya, kecuali salah satu
B
dari fungsi di atas
3 Mandiri, kecuali mansi dan salah satu
C
dari fungsi di atas
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

4 Mandiri, kecuali mandi berpakaian dan D


salah satu fungsi di atas
5 Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke
toilet, berpindah dan salah satu fungsi di E
atas
6 Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke
toilet, berpindah dan salah satu fungsi di F
atas
7 Ketergantungan untuk semua fungsi di
G
atas.
Inisial & Paraf yang Melakukan Penilaian

Keterangan: Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia dianggap mampu.

RAHASIA

NURSING RECORD
NAMA :

_______________________________________

ALAMAT :
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

_______________________________________

NO REKAM MEDIS

DOKTER : ____________________

PERAWAT PRIMER :____________________

PERAWAT ASSOCIATE :____________________

PATIENT SAFETY ALERT

ALERGI RESIKO JATUH

BERKAS INI TIDAK BOLEH


LEMBAR IDENTITAS
DIBAWA KELUAR RUMAH SAKIT
1. : .............................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
3. Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................................................
4. Alamat Domisili : .............................................................................................
5. No. Telp/Hp : .............................................................................................
6. No. Identitas : .............................................................................................
7. Status Perkawinan : .............................................................................................
8. Agama : .............................................................................................
9. Pendidikan : .............................................................................................
10. Pekerjaan : .............................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

11. Nama Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri *) : .............................................................................................


Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
No. Telp/ Hp : .............................................................................................
12. Nama Keluarga : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
No. Telp/ Hp : .............................................................................................

13. Nama Penanggung Biaya


a. Umum: : .............................................................................................
Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
No. Telepon/ Hp : .............................................................................................
b. Jaminan (BPJS, BPJS Tenaga Kerja, SKTM, Kartu Sehat)
Nomor jaminan :

14. Masuk Rumah Sakit : Tanggal : Jam :


RANAP :
Dokter/Rumah Sakit Perujuk *) : .............................................................................................
Diagnosis Rujukan : .............................................................................................
Prosedur Masuk Melalui : a. IGD b. Poli Rawat Jalan

16. Pindah Ruang : Tanggal Jam RANAP


1.
2.

18. Keluar Rumah Sakit : Tanggal :


Dari IRNA/Ruang :
Cara Keluar : Sembuh/Membaik/Pulang Paksa/Rujuk/Meninggal *)
Lama Perawatan : ...................hari

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Berdasarkan informasi yang disampaikan oleh dokter--------------------------------,Saya yang


bertanda tangan di bawah ini :
Nama : -------------------------------------------------------------
Umur : -------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien : -------------------------------------------------------------

Atas tanggung jawab dan resiko sendiri menyatakan MENOLAK / MENUNDA tindakan
kedokteran berupa ------------------------------------------ terhadap pasien :
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

Nama : ----------------------------------------------------------------------
Tanggal lahir : ----------------------------------------------------------------------
No. Rekam Medis : ----------------------------------------------------------------------
Dengan alasan : ----------------------------------------------------------------------

Saya menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya menerima informasi
dengan lengkap dan saya memahami informasi dan penjelasan yang diberikan oleh Dokter
dan/atau Tenaga Kesehatan mengenai diagnosis, tujuan, sifat dan perlunya tindakan kedokteran,
tata cara yang dilakukan, penjelasan akan bahaya, risiko, dan komplikasi yang dapat ditimbulkan
serta kemungkinan keberhasilan dan kemungkinan yang timbul apabila tindakan kedokteran
tersebut tidak dilaksanakan.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya untuk
MENOLAK / MENUNDA tindakan kedokteran di atas adalah untuk mewakili kepentingan
saya / pasien dan keluarga pasien, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila terdapat
pihak lain yang mengajukan keberatan atas penyataan ini.
Tanggal : ----------------------------------------
Jam : ---------------------------------------

Kebong, ..............................

Yang membuat pernyataan,


Dokter

( ) ( )

*Coret yang tidak perlu


PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

IRIGASI TELINGA
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

I. Pengertian
Irigasi Telinga adalah suatu tindakan medis yang bertujuan untuk membersihkan
telian luar dari nanah, serumen, dan benda – benda asing dengan cara memasukakan
cairan ke dalam telinga.

II. Tujuan
Untuk membersihkan atau mengeluarkan benda asing dari dalam telinga

III. Indikasi
1. Pasien dengan ganguan sumbatan serumen
2. Pasien dengan adanya benda asing dalam telinga

IV. Kontra indikasi


1. Ruptur ( pecah ) pada membrane tympani
2. Kehilangan pendengaran
3. Terjadi komplikasi sebelum irigasi
4. Bila ada benda penghisap air dalam telinga, seperti bahan sayuran (kacang),
jangan diirigasi karena bahan2 tersebut mengembang dalam telinga

V. Kemungkinan Komplikasi
1. Perforasi membrane tympani atau kehilangan pendengaran
2. Vertigo, mual, nyeri selama dan sesudah prosedur, stop segera jika terjadi
kemungkinan,ulangi lagi dan pastikan tekanan dan temperature yang cocok untuk
mencegah berulangnya gejala.
VI. Peralatan dan bahan
Baki berisi Alat irigasi:
1. Spuit steril
2. Forsef telinga
3. Air steril ( sesuai suhu tubuh)
4. Bengkok untuk menampung
5. Handuk kecil, perlak, laken untuk menutupi pakaian pasien.
6. Lampu kepala
VII. Prosedur Tindakan
1. Salam terapeutik
2. Beri tahu tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Atur klien dalam posisi duduk, jika anak-anak harus dipangku orang tua sambil
dipegang kepalanya
4. Perlak dan alas dipasang di bahu bawah telinga yang akan dibersihkan
5. Pasang lampu kepala
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

6. Perawat cuci tangan


7. Bersihkan telinga dengan katen bat
8. Berikan bengkok kepada pasien untuk memegangga dengan posisi dibawah
telinga
9. Hisap cairan menggunakan spuit dan keluarkan udaranya
10. Tarik daun telinga klien keatas dan kebelakang, dengan tangan yang lain
kemudian semprotkan cairan kearah diding atas liang telinga (Penyemprotan
harus berlahan-lahan dan diarahkan pada dindin atas liang telinga )
11. Jika sudah bersih keringkan daun telinga kapas
12. Lihat dan periksa kembali liang telinga dengan corong telinga apakah sudah
bersih atau belum
13. Perawat mencuci tangan
14. Membersihkan alat – alat
15. Dokumentasikan hasil dalam catatan keperawatan
VIII. Dokumentasi
1. Tanggal dan waktu prosedur
2. Tipe dan jumlah cairan
3. Toleransi pasien terhadap prosedur
4. Karakteristik cairan yang keluar
5. Berikan penkes pada pasien dan keluarga

IRIGASI MATA

I. Pengertian
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

Irigasi telinga adalah tindakan medis yang bertujuan untuk membersikan liang telinga
luar dari nanah, serumen dan benda-benda asing. Irigasi telinga adalah suatu untuk
memasukan cairan (air hangat kuku) ke dalam telinga. Tujuannya untuk membersihkan
telinga atau mengeluarkan benda asing dalam telinga.

II. Indikasi dan


1. Cedera kimiawi pada mata
2. Benda asing dalam mata
3. Inflamasi mata

III. Kontra Indikasi


Luka karena tusukan/perforasi mata

IV. Kemungkinan Komplikasi


1. Kemungkinan terjadi cedera perforasi pada mata bila irigasi dilakukan dengan tidak
hati-hati dan lembut
2. Kontaminasi silang pada mata yang sehat bila terjadi infeksi
3. Abrasi kornea atau kongjungtiva

V. Peralatan
1. Handscon bersih
2. Anestasi topical (bila perlu)
3. Cairan irigasi steril (biasanya normal saline) dengan kanula
4. Plester katun
5. Retractor desmares (bila ada)
6. Kasa secukupnya
7. Bengkok
8. Handuk atau laken untuk menutupi pakaian pasien

VI. Prosedur
1. Siapkan peralatan
2. Identifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur tindakan pada pasien
4. Pakai sarung tangan
5. Tutupi pasien dengan handuk atau laken
6. Miringkan pasien kearah lateral mata yang akan di irigasi, pasang bengkok
7. Bila perlu teteskan anastesi topical, gunakan retractor desmares untuk membuka
kelopak mata harus ditahan agar tetap terbuka, gunakan kasa.
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Alamat : Jalan Kebong-Jetak, Kec. Kelam Permai
Email: puskesmaskebong007@gmail.com,

8. Untuk menahan kelopak mata tetap terbuka, berikan tekanan pada tulang prominen
pada alis dan pipi, tidak pada bola mata
9. Arahkan jatuhnya aliran irigasi langsung diatas cela kelopak mata bagian masal
(kantus), dari dalam katus keluar arah katus
10. Biasanya digunakan 1 liter cairan dengan cepat untuk cidera mata karena asam
11. Biasanya digunakan 2 liter cairan untuk cidera karena alkali pada mata
12. Keringkan bagian luar bagian mata dan daerah sekitarnya setelah melakukan irigasi

VII. Tindak Lanjut


1. Periksa efektifitas irigasi, ukur PH fornis konjungtifa dengan indicator PH
2. PH normal mata adalah 7,4 dan bila hasil pengukurannya abnormal lanjutkan irigasi
bila pH hasil pengukuran menunjukan angka yang normal. Periksa kembali 20
menit untuk memastikan bahwa hal ini normal
3. kaji rasa nyaman pasien

VIII.Dokumentasi
1. Tanggal dan waktu prosedur
2. Jenis dan jumlah cairan yang diberikan
3. Toleransi pasien terhadap pasien
4. Karakter cairan yang keluar catat setiap benda asing yang keluar
5. Kondisi mata setelah prosedur seperti kemerahan, bengkak dan reaksi pupil
6. Intruksi-intruksi yang diberikan kepada pasien atau keluarga.