Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NIZAM MIKHALFANI

NIK : 1571020101040081
Tanggal Lahir : 01/01/2004
Nomor Ujian : 521-151-11774

Menyatakan bersedia membayar uang Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)/Uang Pangkal/Iuran Pengembangan
Institusi/Biaya Pengembangan Institusi (BPI) jika dinyatakan lulus

PTN : UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Program Studi : ILMU PEMERINTAHAN
SPI Minimum (RP) : 10.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 10.000.000

Demikian pernyataan ini dibuat, tanpa paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

________________,22-06-2021
Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai 10000

Dede Suhara NIZAM MIKHALFANI

Formulir ini wajib ditandatangani dan diberi materai serta dibawa saat registrasi ulang jika dinyatakan lulus