KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

RESOR KOTA SIDOARJO

URUSAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl.Kombes Pol M. Duryat No.45 Sidoarjo 61218

SURAT KETERANGAN KESEHATAN DOKTER

Nomor : SKKD / 304 /III/2021/Urkes

Pada hari ini Tanggal 26 Maret 2021 Pukul 10.00 wib, telah dilaksanakan pemeriksaan Rapid Antigen SARS
CoV-2 terhadap mahasiswa asal Makassar (Selawesi Selatan) didapatkan hasil “NEGATIF”. Dan kondisi
kesehatan para mahasiswa dalam keadaan “SEHAT”.

Surat keterangan ini dikeluarkan sebagai persyaratan perjalanan Ke luar Daerah dan dipergunakan
segaimana mestinya.

Adapun nama-nama mahasiswa yang telah dilakukan pemeriksaan dengan data terlampir.

Mengetahui Sidoarjo, 26 Maret 2021

PAUR KESEHATAN DOKTER PEMERIKSA

RUWANDI, Amd.Kep., S.H. dr. RULY PERMATA ISTIGFARIN

IPTU NRP 73020238
 KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
RESOR KOTA SIDOARJO
URUSAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl.Kombes Pol M. Duryat No.45 Sidoarjo 61218

HASIL PEMERIKSAAN RAPID ANTIGEN SARS COV-2

TERHADAP MAHASISWA ASAL MAKASSAR (SELAWESI SELATAN)

NO NAMA MAHASISWA UMUR ALAMAT HASIL

HMI ASAL TAMALATE

1 AFRIAN RIFAT THAMRIN 25 TH MINASA UPA NO. 1 MAKASSAR NEGATIF
2 MUHAMMAD NASAR GOWA NEGATIF
3 MUHAMMAD REZA ZURAIN 25 TH JL. SYEKH YUSUF 4 MAKASSAR NEGATIF
4 FAJAR ASSIDIQ 24 TH JL. MAMURUKI NO. 12 NEGATIF
5 YUSRIL SYARIF CENDRAWASIH LR 16 NO. 15 NEGATIF
6 MUHAMMAD ADFAN ASTAMAN 24 TH GOWA NEGATIF
7 ANDI MUHAMMAD SAAD 24 TH FAISAL 12 NOSB NEGATIF
8 ZULFIKAR NASRUN B 25 TH FAISAL 12 NOSB NEGATIF
9 ANUGRAH AWALIA ROSAIN 25 TH DAENG TATA RAYA NEGATIF
(PEREMPUAN)
10 ILHAM DARMAWAN 24 TH FAISAL 12 NOSB NEGATIF
11 HASANUDIN 24 TH JL. ABDULLAH MAKASSAR NEGATIF
12 MAWAR SARIP (PEREMPUAN) 25 TH JL. MALENGKERI NEGATIF
13 NURIDAH (PEREMPUAN) 25 TH MANURUKI 13 NEGATIF
14 HANI ULFAYANI (PEREMPUAN) 25 TH GOWA KEC. PALLANGGA NEGATIF
15 ANDI BUANA FATAHILLAH 24 TH JL. SUNGAI PREMAN II NEGATIF
16 ASNUR 25 TH JL. PENDIDIKAN RAYA GUNUNG JATI NEGATIF
17 SADDAM ALI HAMAT YUSUF 25 TH BTP BLOK AC 28 G NEGATIF
18 INJASMIN 25 TH MINASA UPA BLOK L4 NO, 16 NEGATIF
19 MASRULLAH ALENG 25 TH JL. MANURUKI 6 LORONG I NEGATIF
20 RIZAL 25 TH JL. HM TAHIR NEGATIF
21 MUHAMMAD ERWIN 24 TH PURI TAWANGSARI BLOK E2 NO 6 NEGATIF
22 SULAIMAN 24 TH JL. MINASA KARYA NEGATIF
23 ZAINAL ABIDIN 24 TH JL. ANDI TONRO 6 NEGATIF
24 SUDIRMAN 24 TH JL. SULTAN ABDULLAH I NO. 32 D NEGATIF
25 IHSAN AZIZ 24 TH GOWA NEGATIF
26 MUH. ARFIAN ARIFIN 25 TH JL. KIJANG LORONG 22 B NO. 14 NEGATIF
27 MUH. AINUR LUTFI 25 TH JL. RAPPOCINI RAYA LR. 9A/47 NEGATIF
28 MUH RIZAL 25 TH GOWA NEGATIF
29 WAHID 25 TH GOWA NEGATIF
30 WAHYUDI ALFATIHAH 24 TH GOWA NEGATIF
31 AMRAN 24 TH GOWA NEGATIF
32 AMZARI 24 TH MAKASSAR TODDOPULI 22 BLOK 35 NO 87A NEGATIF
NO NAMA MAHASISWA UMUR ALAMAT HASIL
33 MUHAMMAD ANDI ZULKIFLI 25 TH GOWA NEGATIF
35 ZULKIFLI 25 TH GOWA NEGATIF
36 ABUMUSA AL ASARI 25 TH TINI MERANTI NO 1B NEGATIF
37 SAIFUL MARWAN 25 TH TINI ANTANG NEGATIF
38 ST. SARIDA (PEREMPUAN) 25 TH JL. MERANTI PANAKKUKANG NEGATIF
39 ELVA SEURIYA PUTRI 25 TH JL. MERANTI IC NO 8 NEGATIF
(PEREMPUAN)
40 ALVIN ABO NASRUDIN 24 TH MAKASSAR ABDUL DAENG SIRUA NO 106 NEGATIF
41 HASANUDIN 24 TH JL. BENTO DURI 6 NEGATIF
42 ANDI MUH IRFAN 24 TH MAKASSAR JL. ABDULLAH DAENG SIRVA NEGATIF
43 ILHAM FAHRIADI 24 TH MAKASSAR JL. ABDULLAH DAENG SIRVA NEGATIF
44 ROBI PRATAMA 25 TH MAKASSAR NEGATIF
45 HAIRUL 25 TH MAKASSAR NEGATIF
46 AKMALSYAM 25 TH MAKASSAR JL. ABDUL DAENG NEGATIF
47 MUHAMMAD WAHYU SAPUTRA 25 TH JL. SILIWANGI NO 32 ANREKAN NEGATIF
48 JUNAIDI 25 TH JENEPONTO NEGATIF
49 MUH. IQBAL 25 TH JENEPONTO NEGATIF
50 ANDI ALIF KUMULLAH 25 TH JL. AL-IKHSAN NO. 15 TODDOPULI X NEGATIF
51 HASTATI (PEREMPUAN) 25 TH BTN TABORONG PERMAI BLOK D1/5 NEGATIF
PALANGGA
52 ASTIWI AMRI (PEREMPUAN) 25 TH JL. DG TATA RAYA NEGATIF
HMI MAKASSAR TIMUR
1 HERMAN 24 TH JL. BATUARAYA NEGATIF
2 SAHRUL 25 TH JL. ABDUL DG SIRUA KOMP PAROPO INDAH NEGATIF
C4
3 HERMAN SAHPUTRA 25 TH BUMI TAMAN LANDREA PERMAI NEGATIF
4 RIZKI RISALDI 25 TH PERINTIS KEMERDEKAAN 7 NEGATIF
5 IKRA 25 TH JL LINTAS PERINTIS EMERDEKAAN 7 NEGATIF
6 SARIANI (PEREMPUAN) 24 TH BTN HAMSI NEGATIF
7 ISLAMIATI (PEREMPUAN) 24 TH MAKASSAR, JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 3 NEGATIF
8 AHMAD RAMDANI 24 TH JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 10 NEGATIF
9 CIREMAYADI 24 TH JL. PERINTIS KEMERDEKAAN B 10 NEGATIF
10 ALIM FATUL 24 TH JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 8 NEGATIF
11 FAUZUL ADIM 25 TH JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 8 NEGATIF
12 KUSNAWIJAYA 25 TH JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 8 NEGATIF
13 MUHDI 25 TH SUDIAN PERUMNAS BLOK N NEGATIF
14 MUH. GUNAWAN 25 TH BTP BLOK B1/14 NEGATIF
15 ISAL ZULKARNIAN 25 TH JL, SAHABAT 5 UNHAS NEGATIF
16 MUHAMMAD NURSALAM 25 TH KANDEA 3 NEGATIF
17 FIRMANSYAH 24 TH TAKALAR NEGATIF
18 USMAN SALAM 24 TH JL. AL FALAH MANGGALA NEGATIF
19 AHMAD FAUZI KALIFAH 24 TH JL. BONTOA BARAT NEGATIF
NO NAMA MAHASISWA UMUR ALAMAT HASIL
20 REZA 24 TH JL. BATUA RAYA 5 NEGATIF
21 AHMAD HUSEIN NYOMPA 24 TH JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 4 NEGATIF

Mengetahui Sidoarjo, 26 Maret 2021

PAUR KESEHATAN DOKTER PEMERIKSA

RUWANDI, Amd.Kep., S.H. dr. RULY PERMATA ISTIGFARIN

IPTU NRP 73020238