CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGUAN SENSORI PERSEPSI

A. PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama klien : Tn. “ S ”
Umur : 28 Agustus 1984
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SLTA
Alamat : Bekasi
Tanggal MRS : 26 Agustus 2017
Tanggal pengkajian : 05 September 2017
No. Med. Reg : 05.30.83
Diagnosa medis: Skizopfrenia Paranoid
Identitas penanggung jawab
Nama : Ny “ S “
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin :Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bekasi
Hub. Dengan klien : Kakak Kandung
B. ALASAN MASUK
Terima rawat baru asal bekasi datang di IGD sakit sejak kurang lebih 9 tahun yang lalu
selama 2 hari ini dirumah marah-marah, merusak ART, bicara dan tertawa sendiri, 3 hari
sulit tidur, malas mandi, makan kurang nafsu makan, faktor pencetus menurut keluarga
kecapekan di tempat kerja.
Masalah keperawatan : Halusinasi dan Resiko perilaku kekerasan.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.Pasien mengatakan
pengobatan sebelumnya berhasil.Pasien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku,
pasien melakukan tindakan aniaya fisik pada pamannya.Pasien tidak pernah mengalami
aniaya seksual, penolakan dalam keluarga dan tidak pernah melakukan tindakan
criminal.Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa.Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dan hanya rawat jalan dikarenakan
dalam beberapa hari kondisi klien memburuk.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
T : 36 0C
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Ukur
Tb : 163 cm
BB : 43 kg
2. Skala nyeri : 0/10
3. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan sekarang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
E. PSIKOSOSIAL
a. Genogram
Keterangan:

: perempuan

: laki laki

: tinggal seumah

: berpisah

klien anak kedua dari 4 bersaudara, klien tinggsl serumah dengan ibu, ayah dan kedua
saudara kandung.

b. Konsep diri
- Citra Tubuh / Gambaran Diri
Klien mengatakan tidak menyukai bagian kuku kakinya karena jempol kaki nya
tidak sebgaus dahulu.
- Identitas
Klien mengatakan senang menjadi dirinya sebagai laki-laki.
- Peran
Klien mengatakan dirinya dirumah sebagai adik dan kakak dari dua adik
kandungnya.
- Ideal diri
Klien mengatakan ingin menikah dan mempunyai ternak kambing.
- Harga diri
Klien merasa kadang-kadang merasa berguna kadang tidak.
Masalah keperawatan : harga diri rendah.
c. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti
Orang yang berarti dalam hidup klien adalah ibunya.

- Peran serta kegiatan kelompok

Klien mengatakan bahwa dirinya kurang ada peran dalam kelompok, dirinya
malas berkumpul dalam kelompok.
 - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan bahwa jika berbicara dengan orang lain takut akan
menyinggung perasaan mereka jika berbicara.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah.
d. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan dia seorang muslim.
- Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selalu melakukan kegiatan ibadah.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien tampak rapi dan berpakaian sesuai dengan pakaian teman-temanya yang
ada di bangsal,baju di kancingkan, rambut disisir.
Masalah keperawatan: tidak ada.
2. Pembicaraan
Klien kooperatif saat berkomunikasi , pembicaraan klien sesuai dengan topic yang di
bicarakan dan kadang-kadang bertanya kepada perawat.
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu, klien melakukan kegiatan jika di motivasi perawat.
Masalah keperawatan : tidak ada.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih , karena dirinya merasa tidak berguna bagi keluarganya
dan kurang bersemangat.
Masalah keperawatan : harga diri rendah.
5. Afek klien
Afek klien yaitu afek datar, dimana saat diajak ngobrol klien tidak
menunjukkan perubahan raut muka atau ekspresi wajah.
Masalah keperawatan : tidak ada.
6. Interaksi secara wawancara
 Selama interaksi klien kooperatif, kurang konsentrasi dan kontak mata kurang,
sering berpaling pandangan, sering menunduk ketika diajak ngobrol.
Masalah keperawatan: isolasi sosial.
7. Persepsi; Halusinasi
Klien mengatakan ada bisikan seolah menyuruh untuk sholat atau wudhu kalau
mengikuti suara dari kuping sebelah kanan atau pun bayangan berwarna putih hanya
terlintas lewat seolah-olah klien merasakan bahwa ada bayangan umi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
8. Isi pikir
Klien tidak mengalami fobia, pikiran magic atau depersonalisasi (perasaan
asing terhadap diri sendiri, orang lain dan lingkungan), klien mengalami waham
waham agama karena klien selalu mengaitkan apa yang ia katakana dengan agama.
Masalah keperawatan : waham agama.
9. Proses pikir
Klien mengalami waham agama.
Masalah keperawatan : waham agama.
10. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien adalah composmetis, klien tidak disorientasi waktu,
tempat maupun orang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
11. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, pendek, maupun
saat ini, karena klien mampu menjawab tentang pertanyaan hari ini, tanggal dan
tahun dan klien mengingat kegiatan yang dilakukan kemarin yaitu seperti
senam,dan lain-lain.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkosentarasi secara penuh, karena klien sadar.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
13. Daya tilik diri
Klien menyadari dirinya sedang mengalami suatu masalah / sakit (pasien)
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan, mandi, dan berpakaian
Klien dapat menyiapkan makanan, mandi dan berpakaian secara mandiri.
2. BAB dan BAK
Klien mampu BAB dan BAK pada tempatnya serta dapat membersihkan toilet
dan membersihkan diri saat BAB dan BAK.
3. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan susah tidur dimalam hari dan sering terbangun.
4. Penggunaan Obat
Klien minum obat secara teratur dengan bantuan perawat.
H. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping klien inefektif, selalu mengganggap diri tidak berguna, tidak
berguna bagi keluarga dan orang lain.
I. ASPEK MEDIS
Risperidon 2 mg dosis 12/jam( via oral)
THP 2 mg dosis 12/jam ( via oral )
Meloperm dosis 24/jam ( via oral )
J. ANALISA DATA
Tgl Data Fokus Diagnosa Ttd
05/09/2017 Ds : Gangguan
sensori
Klien mengatakan takut
persepsi :
pada saat mendengar suara
halusinasi

Klien mengatakan suara itu

memerintah untuk
sholat/wudhu kalau
mengikuti suara dari
kuping sebelah kanan,
kalau mengikuti sebelah
kiri merasa kurang
 puas/plong

Klien mengatakan suara

tersebut banyak
memeberikan solusi

Klien mengatakan suara

tersebut adalah suara laki-
laki

Do :

Klien tampak gelisah

klien tidak berani bertatap

wajah

klien sering mengeluarkan

suara kemudian ia merasa
bersalah mengeluarkan
kata-kata tersebut

klien tampak labil

klien tampak sering

menutup wajah ketika
sedang berbicara
05/09/2017 Ds : Harga Diri
Rendah.
klien mengatakan malu
dengan anggota badannya
terutama kuku kaki karena
tidak bagus seperti dulu.
 Do :

Klien terlihat menyendiri

dan jarang berkomunikasi
dengan teman-temanya

Klien tidak berani bertatap

muka ketika diajak bicara
05/ 09/ 2017 Ds : Resiko
perilaku
keluargaklien mengatakan
kekerasan
saat dirumah marah –
marah ± 2 hari, dan
membanting barang serta
marah – marah dengan
paman dan kakak
perempuannya.

Do :

klien tampak gelisah

klien tampak marah ketika

keluarga menceritakan
keadaan klien kepada
orang lain

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
Harga Diri Rendah
Resiko perilaku kekerasan
POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan
(Akibat )
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
(Core Problem)
Isolasi sosial : Menarik diri
(Penyebab)