FORMULIR UKL UPL

IDENTITAS PEMRAKARSA

A.1 Nama Pemrakarsa

Nama Badan : ……..…………………………………………………….

Usaha
Jenis Kegiatan : ……………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………
Pemrakarsa
Jabatan : ……………………………………………………………
Pemrakarsa
A.2 Nama Penanggung Jawab UKL-UPL

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Telephone : ……………………………………………………………

A.3 Alamat Kegiatan Usaha

Alamat : Jalan ………………………………………………………..

Kantor Desa/Kelurahan…………………………………………….
Kecamatan …………………………………………………
Kabupaten Sidoarjo
Telephone : ……………………………………………………………..

Fax : ……………………………………………………………..

Alamat : Jalan ……………………………………………………….

Kegiatan Desa/Kelurahan……………………………………………
Kecamatan ………………………………………………..
Kabupaten Sidoarjo

A-1
Telephone : ………………………………………………………..

Fax : …………………………………………………………

Email : …………………………………………………………

A.4 Penyusun Studi UKL-UPL

Nama Perusahaan :
…………………………………………………………
Alamat : Jalan
……………………………, Kota…..…………
Penanggung Jawab :
…………………………………………………………
Telephone : …………………………………………………………
Email : …………………………………………………………

A-2