SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Widya Dwi Puspita Sari

Tempat/Tgl.Lahir : Palembang, 24 September 2001
NIM : 06081181924013
Fakultas : FKIP Universitas Sriwijaya
Program Studi : Pendidikan Matematika
IPK Terakhir : 3.47
Level UKT/Besar UKT : 4 /Rp 1.875.000
Anak ke : 2 dari 3 bersaudara
Alamat tempat tinggal sekarang : Jalan Mayor Zen Lr.Wanaasri No 79 Kecamatan Kalidoni
Pekerjaaan orang tua : Buruh Teknisi
Penghasilan orang tua/bulan : Rp 3.000.000
Status tempat tinggal : Ikut orangtua/Famili/Menyewa/Kost*)
Nama Beasiswa yang diusulkan : Program Beasiswa PTN PT Pusri Palembang
Nomor Telepon/HP yang mudah : 083165876583/widyapuspit4@gmail.com
Dihubungi/Email

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat ini tidak sedang menerima beasiswa atau
dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi
pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti
kerugian yang timbul sebagai akibat yang saya lakukan.

Dibuat : Indralaya,
Pada tanggal : 28 September 2020
Yang membuat pernyataan,

Widya Dwi Puspita Sari

NIM 06081181924013

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan & Alumni
FKIP Universitas Sriwijaya,

Dr. Riswan Jaenudin, M.Pd.

NIP 196412251989031004
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Raya Palembang--Prabumulih Indralaya Ogan Ilir 30662
Telepon. (0711) 580058, 580085 – Faximile. (0711) 580058
Laman: www.fkip.unsri.ac.id, Pos-el: support@fkip.unsri.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN9.FKIP/TU.KT/2020

Dekan Fakultas Keguruan Dan Ilmu Pendidikan Universitas Sriwijaya menerangkan bahwa:

Nama : Widya Dwi Puspita Sari

Tempat, Tgl. Lahir : Palembang, 24 September 2001
NIM : 06081181924013
Mahasiswa : FKIP Universitas Sriwijaya
Jurusan/Prog. Studi : Pendidikan MIPA / Pendidikan Matematika
Tahun Akademik : 2019/2020
Alamat : Jalan Mayor Zen Lr.Wanaasri No 79 Kecamatan Kalidoni
No. Hp : 083165876583

Adalah benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sriwijaya yang
terdaftar pada semester 3 tahun akademik 2020 / 2021

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan syarat program
beasiwa dari PT Pusri Palembang

Demikian Surat Keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indralaya, 28 September 2020

a.n Dekan,
Kepala Bagian Tata Usaha
u.b.Kasubag Kemahasiswaan dan Alumni

Noki Aidayati, S.AP.

NIP 196811282006042002