KARTU MENUJU SEMBUH PASIEN TB

Nama Pasien : _________________________________________________ Jenis Kelamin : L P

Alamat Lengkap : _________________________________________________ Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Bulan
Kab/ Kota : _________________________________________________ No. Register PPTBC Kab/ Kota :
Provinsi : _________________________________________________ Nama fasyankes :
Nama Keluarga : _________________________________________________
No. Telp/ HP : _________________________________________________

Mulai Minum Obat Tanggal :

Hasil Akhir Pengobatan :
Bulan :
Tahun :

Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Kasus Indeks

Nama
Paduan OAT Profilaksis : _______________________________________
Alamat

Selesai Minum Obat Tanggal :

No.Reg TBC
Bulan :
Tahun : Tipe/Klasifikasi Paru Ekstraparu
Terkonfirmasi
Klasifikasi Terdiagnosis Klinis
bakteriologis

KARTU MENUJU SEMBUH PASIEN TB

Nama Pasien : _________________________________________________ Jenis Kelamin : L P
Alamat Lengkap : _________________________________________________ Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun Bulan
Kab/ Kota : _________________________________________________ No. Register PPTBC Kab/ Kota :
Provinsi : _________________________________________________ Nama fasyankes :
Nama Keluarga : _________________________________________________
No. Telp/ HP : _________________________________________________

Mulai Minum Obat Tanggal :

Hasil Akhir Pengobatan :
Bulan :
Tahun :

Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________ Kasus Indeks

Nama
Paduan OAT Profilaksis : _______________________________________
Alamat
Selesai Minum Obat Tanggal :
No.Reg TBC
Bulan :
Tahun : Tipe/Klasifikasi Paru Ekstraparu
Terkonfirmasi
Klasifikasi Terdiagnosis Klinis
bakteriologis