BERITA ACARA

PERUBAHAN KETUA KELOMPOK MASYARAKAT “SRIWIJAYA”

KELURAHAN KRANJINGAN KECAMATAN SUMBERSARI

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan
dibawah ini melalui rapat musyawarah pembentukankelompk masyarakat yang Kelurahan Kranjingan
Kecamatan Sumbersari yang dihadiri oleh Lurah, Tokoh Masyarakat dan masyarakat memutuskan :

Pengurus Kelompok Mayarakat (POKMAS) “Sriwijaya” Kelurahan Kranjinagn Kecamatan Sumbersari

Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat :

Ketua dan Pengurus lama :

NO. NAMA JABATAN ALAMAT UNSUR

1 AKH. NAUFAL KETUA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
2 ANGGA PERMANA SEKERTARIS JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
3 DESI ARISANDI BENDAHARA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
4 UMI HIDAYAH ANGGOTA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
5 MOCH. AFIF H ANGGOTA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
6 ABD. ROZAK ANGGOTA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
7 DONI ANGGOTA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT

Digantikan dengan Ketua dan Pengurus Baru :

NO. NAMA JABATAN ALAMAT UNSUR

1 UMI HIDAYATI KETUA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
2 ABD. ROZAK SEKERTARIS JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
3 DESY ARISANDI BENDAHARA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
4 PAMELIA ANGNES W ANGGOTA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
5 MOCH. AFIF H ANGGOTA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
6 ANGGA PERMANA ANGGOTA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT
7 DONI ANGGOTA JL. SRIWIJAYA MASYARAKAT

Demikian Berita Acara ini dibnuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Lurah Kranjingan

………………………..
NIP. ………………………………
 DAFTAR HADIR
PERUBAHAN KETUA POKMAS “SRIWIJAYA”

Hari / tanggal : Senin, 10 Agustus 2020

Waktu : 13.00 WIB
Bertempat : Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 KECAMATAN SUMBERSARI
KELURAHAN KRANJINGAN
JEMBER

SURAT KEPUTUSAN
LURAH KRANJINGAN
KECAMATAN SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER
Nomor : ………………………………..

TENTANG :
PERUBAHAN KETUA KELOMPOK MASYARAKAT “ SRIWIJAYA ”
KELURAHAN KRANJINGAN KECAMATAN SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di Kelurahan

Kranjingan Kecamatan Sumbersari dapat berhasil dan sukses, perlu membina dan
Kekeluargaan dalam wadah Kelompok masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undangNomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten JemberNomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Perubahan Ketua Kelompok Masyarakat “ Sriwijaya” Kelurahan
Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember tanggal 10 Agustus 2020.

MEMUTUSKA N :

Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya tersebut
Dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok Masyarakat
“SRIWIJAYA” Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten
Jember.
Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “ SRIWIJAYA” sebagai maksud
Diktum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan dan, Memelihara
serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan.
Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan
ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : KRANJINGAN
PadaTanggal : 11 Agustus 2020

Lurah Kranjingan

……………………
NIP. ………………………………
Lampiran : Keputusan Lurah Kranjingan
Nomor :
Tanggal : 11 Agustus 2020

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “ SRIWIJAYA”
KELURAHAN KRANJINGAN KECAMATAN SUMBERSARI
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : UMI HIDAYATI

2. Sekretaris : ABD. ROZAK
3. Bendahara : DESY ARISANDI
Anggota :
4. PAMELIA AGNES WIJAYANTI
5. MOCH. AFIF HAIRIL
6. ANGGA PERMANA
7. DONI

Mengetahui,
Lurah Kranjingan

BUDI SANTOSO
NIP. 19630630 198711 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 KECAMATAN SUMBERSARI
J E M B E R - 68126

LEMBAR PENGESAHAN
No : (…………………………………………)

Berdasarkan surat Keputusan dari Kepala Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari

Kabupaten Jember :

Nomor : (………………………………………)

Tanggal : 11 Agustus 2020

NamaLembaga : Kelompok Masyarakat “ SRIWIJAYA”

Alamat : Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember

Nama Ketua : UMI HIDAYATI

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan Sumbersari Mengesahkan

Kelompok Masyarakat tersebut di atas.
Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbersari, 12 Agustus 2020

Lurah Kranjingan Camat Sumbersari

BUDI SANTOSO …………………………………..

NIP. 19630630 198711 1 001 NIP. …………………………

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “ SRIWIJAYA“

 KELURAHAN KRANJINGAN KECAMATAN SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMI HIDAYATI

No. KTP : 3509214604710005
Alamat Rumah : Perum. Jember Permai III/C -2 Link. Krajan Kranjingan Sumbersari
Nama Pokmas : SRIWIJAYA
Jabatan : Ketua
Alamat : Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok Masyarakat sebagaimana
tersebut diatas, tidak pernah menerima bantuan dana sosial / hibah ataupun sejenisnya berasal dari
APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019/2020

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kranjingan, 12 Agustus 2020

Mengetahui, Kelompok Masyarakat SRIWIJAYA
An. Lurah Kranjingan Ketua

BUDI SANTOSO UMI HIDAYATI

NIP. 19630630 198711 1 001

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “ SRIWIJAYA“

 KELURAHAN KRANJINGAN KECAMATAN SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN LAHAN TIDAK BERSENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMI HIDAYATI

No. KTP : 3509214604710005
Alamat Rumah : Perum. Jember Permai III/C -2 Link. Krajan Kranjingan Sumbersari
Nama Pokmas : SRIWIJAYA
Jabatan : Ketua
Alamat : Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember

Menyatakan dengan dengan ini bahwa laha yang akan dibangun ada dan tidak dalam sengketa di
lokasi Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember, untuk :
Pekerjaan : Pembangunan Jalan Paving
Lokasi : Kelurahan Kranjingan Kelurahan Sumbersari Kab. Jember

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kranjingan, 12 Agustus 2020

Mengetahui, Kelompok Masyarakat SRIWIJAYA
An. Lurah Kranjingan Ketua

BUDI SANTOSO UMI HIDAYATI

NIP. 19630630 198711 1 001

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “ SRIWIJAYA“

 KELURAHAN KRANJINGAN KECAMATAN SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMI HIDAYATI

No. KTP : 3509214604710005
Alamat Rumah : Perum. Jember Permai III/C -2 Link. Krajan Kranjingan Sumbersari
Nama Pokmas : SRIWIJAYA
Jabatan : Ketua
Alamat : Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok Masyarakat sebagaimana
tersebut diatas, tidak pernah menerima bantuan rasal dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara
terus menerus selama selama 3 (tiga) Tahun Anggaran sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kranjingan, 12 Agustus 2020

Mengetahui, Kelompok Masyarakat SRIWIJAYA
An. Lurah Kranjingan Ketua

BUDI SANTOSO UMI HIDAYATI

NIP. 19630630 198711 1 001

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “ SRIWIJAYA“

 KELURAHAN KRANJINGAN KECAMATAN SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMI HIDAYATI

No. KTP : 3509214604710005
Jabatan : Ketua
Alamat : Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
Proposal serta melaporkan pertanggung jawaban Administrasi dana Bantuan Hibah yang diterima
dari Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kranjingan, 12 Agustus 2020

Mengetahui, Kelompok Masyarakat SRIWIJAYA
An. Lurah Kranjingan Ketua

BUDI SANTOSO UMI HIDAYATI

NIP. 19630630 198711 1 001

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “ SRIWIJAYA“

KELURAHAN KRANJINGAN KECAMATAN SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

FOTO KTP KETUA,

SEKERTARIS DAN BENDAHARA POKMAS “SRIWIJAYA”

Ketua Pokmas
 Sekertaris Pokmas

Bendahara Pokmas