ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

A USIA 28 TAHUN G2P1A0

DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH MEDAN

A. FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

a. Tinjauan kasus
Tanggal pengkajian : 15 februari 2021
Jam : 08.00WIB
Tempat : Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan
I.Pengumpulan Data

a. Data Subjektif

Ibu Suami

Nama : Ny. A Tn. S

Umur : 28 tahun 29 tahun

Agama : Kristen Protestan Kristen Protestan

Suku/Bangsa : Batak/Indonesia Batak/Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta

Alamat : Medan Amplas Medan Amplas

1. Alasan masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan umur kehamilan 37 minggu, ibu mengatakan
merasakan kencang-kencang dan keluar lendir sejak tanggal 15 Februari 2021 jam 02.00
WIB.

2. Tanda-tanda persalinan
Kenceng-kenceng teratur sejak 12 Mei 2018 jam 02.00 Pengeluaran pervaginam
Lendir darah : Ada
Air ketuban : Belum pecah
Darah : Ada darah sedikit kecoklatan

3. Riwayat menstruasi
Menerche : 18 tahun bau : Khas darah
Lama : 3-4 hari siklus : 28 hari teratur
Sifat darah : Cair keluhan : Tidak ada
 4. Riwayat kehamilan
HPHT : 12 Mei 2020
HPL : 15 februari 2021

Kunjungan ANC :

TM I : Frekuensi : 2 kali

Tempat : Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan

Oleh : Bidan

Keluhan : Mual, pusing

TM II : Frekuensi : 4 kali

Tempat : Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan

Oleh : Bidan

Keluhan : Mual

TM III :Frekuensi : 2 kali

Tempat : Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan

Oleh : bidan

Keluhan : mual, Pusing

- Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang menggangu kesehatan seperti

merokok, minuman keras, minum jamu

- Imunisasi

Ibu mengatakan sudah melakukan imunisasi lengkap

- Pergerakan janin selama 24 jam : ± 13 kali

5. Riwayat obstetri :G2P1A0

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hami Persalinan Nifas

l Ke
lahir U Jenis PenolonKompilkas JK BB Laktas Komplikas
K Persalinan g i i i
1 201 38 Normal Bidan T.A.K Lak 320 ia T.A.K
8 i- 0
Lak
i
b. Riwayat kontrasepsi Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontasepsi KB suntik
3 bulan

7. Riwayat kesehatan Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular(HIV/AIDS,

TBC, hepatitis) penyakit menahun (jantung, hipertensi) penyakit menurun (DM, asma)
serta tidak ada riwayat keturunan kembar

8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Makan :3 x/hari, 1 porsi penuh nasi, sayur lauk
Minum :5-7 x/hari, air putih,teh

b. Eliminasi
BAB :1 x/hari, padat, kecoklatan dan tidak ada keluhan
BAK :4-6 x/hari, banyak,warna kekuningan, tidak ada keluhan

c. Istirahat
Tidur siang :±2 jam/hari
Tidur malam :±7 jam/hari

d. Pola aktifitas :mengurus rumah, anak dan suami

e. Personal hygiene :Ibu mandi 2 x/hari,gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari

9. Data psikososial spiritual

Ibu mengatakan keluarga dan suami mendukung kehamilannya, ibu mengatakan
melakukan ibadah selalu, ibu mengatakan sudah siap dalam persalinan ini.
B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum: Baik

Kesadaran : Composmetis

TTV TD :120/70 mmHg nadi :82 x/menit

R :21 x/menit suhu :36,7º C

Berat badan :66 Kg

Tinggi badan :154 cm

LILA :33 cm

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Tidak ada odem,tidak ada ketombe, rambut bersih,warna hitam

b. Muka : Simetris, tidak ada cloasma gravidarum

c. Mata : Simetris, an anemis, an ikterik

d. Hidung : Simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar polip

e. Mulut : Simetris, lembab, tidak ada karies gigi, bersih, tidak ada stomatitis

f. Leher : Tidak ada pembengkakan thyroid, kelenjar limfe, dan pembesaran vena jugularis

g. Telinga : Simetris, tidak terdapat secret

h. Dada : Simetris, tidak ada retraksi

i. Payudara : Simetris, puting susu menonjol, colostrum sudah keluar, hiperpigmentasi pada aerola

j. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, terdapat strie gravidarum dan linea nigra
Palpasi leopold

Leopold 1 : TFU 2 jari dibawah px, pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)

Leopold 2 : Pada bagian kanan teraba bagian panjang dan adanya tahanan keras (punggung),

pada bagian kiri teraba bagian kecil janin (ekstermitas)

Leopold 3 : Pada bagian perut bawah teraba bagian yang bulat,

keras dan melenting (kepala) sudah masusk PAP(divergen)

Leopold 4 : Penurunan 3/5 ( hodge 2)

Mc Donald =33 cm

TBJ =(TFU-Hodge) x 155

=(33-11) x 155

=3410

DJJ =135 x/menit

His =3 kali dalam 10 menit lamanya 30 detik

k. Genetalia :Tidak ada odema, tidak terdapat varises

l. Pemeriksaan dalam Dinding vagina licin,tidak terdapat benjolan, porsio tipis, pembukaan
2 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, petunjuk ubunubun kecil depan, penurunan di
hodge 2
m. Anus :Tidak terdapat hemoroid
n. Ekstermitas
Tangan : tidak oedem, kuku bersih, tidak pucat
Kaki : tidak oedem, tidak ada varises, reflek patella kanan (+) kiri (+).

3. Data penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan data penunjang

C. ASSESMENT
Ny. E umur 28 tahun G2P1A0 UK 37 minggu inpartu kala 1 fase laten, janin tunggal intra uteri,
presentasi belakang kepala.

D. PLANNING

Tanggal :15 febuari 2021 jam :08.30

1. Menjelaskan pada ibu bahwa kondisinya saat ini dalam keadaan baik
Evaluasi:Ibu mengetahui tentang kondisinya saat ini bahwa kondisinya dalam
keadaan baik

2. Memberikan inform consen bahwa ibu bersedia untuk bersalin di Rumah

Sakit Elisabeth Medan
Evaluasi:Ibu telah menyetujui

3. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa sakit pinggang yang menjalur bagian bawah itu
adalah hal yang normal karena adanya pembukaan dan membimbing ibu untuk tetap
rileks
Evaluasi:Ibu sudah mengerti bahwa rasa sakit yang didalamnya normal

4. Berikan ibu makanan lunak atau cair untuk menambah tenaga dan agar ibu tidak
lemas saat mengedan
Evaluasi : Ibu telah diberikan maknan lunak berupa energen ½ cangkir

5. Siapkan alat APN, partus set, heating set dan obat-obatan

Evaluasi: APN, partus set, heating set dan obat-obatan telah disiapkan

6. Berikan posisi yang nyaman bagi ibu Evaluasi : Ibu mau tidur miring kiri
7. Observasi pemantauan kala 1
Jam Pembukaan His Ketuban DJJ
08.25 cm 2 cm 3 x dalam 10 Utuh 135x/menit
menit lamanya
30 detik
08.45 10 cm Pecah spontan 135x/menot
5 x dalam 10
menit lamanya
45 detik

KALA II

Tanggal : 15 februari 2021 Jam :08.45

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ibu mampu lagi
menahan keinginannya untuk meneran

B. DATA OBJEKTIF
1. Inspeksi
Dorongan meneran, tekanan pada anus, perenium menonjol, vulva
membuka, terlihat ketuban pecah spontan

2. Palpasi
Indikasi : Ada
Vagina : Licin, tidak ada benjolan
Serviks : Tidak teraba
Pembukan : 10 cm
Selaput Ketuban : Sudah pecah
Bagian Terendah Janin : Kepala
Penurunan Kepala Janin : UUK depan
DJJ :135 x/menit
His :5 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik

C. ASSESMENT
Ny.A umur 28 tahun G2P1A0 hamil 37 minggu persalinan kala II
D. PLANNING
Tanggal : 15 Februari Jam :08.50

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap

dan ibu saatnya untuk bersalin
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui
ibu sudah memasuki masa bersalin

2. Menghadirkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu bersalin

Evaluasi : Ibu didampingi oleh anaknya

3. Mengatur posisi ibu setengah duduk atau sesuai keinginan ibu

Evaluasi : Ibu merasa nyaman dengan posisi tidur

4. Melakukan pertolongan persalinan normal

- Meminta keluarga ataun suami untuk mendampingi ibu
- Persiapan pertolongan kelahiran ibu
- Pasang handuk diatas perut ibu
- Pakai sarung tangan
- Membimbing ibu untuk meneran
- Pasang kain 1/3 pada bokong
- Setelah tambak kepala bayi maka lindungi perenium dengan satu
tangan yang dilapisi kain bersih dan keringtangan yang lain
menahan belakang kepala untuk mempertahankan posisi defleksi
- Mengecek apakan ada lilitan tali pusat
- Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
- Tangan biparental untuk melahirkan bahu bayi
- Sanggah bahu bayi, susuri badan bayi sampai ketungkai
- Nilai sepintas lalu letakkan diatas perut ibu
- Keringkan bayi dengan handuk
- Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi yang
lahir
- Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik oksitisin secara IM
dipaha atas agar kontraksi uterus ibu baik
- Potong tali pusat dengan dengan satu tangan pada sekitar 5 cm dari
arah pusar bayi, kemudian urut kearah bayi 3 cm lalu klem, selanjutnya urut kembali
2 cm kearah ibu lalu klem, potong tali pusat dan lindungi perut bayi dengan tangan
kiri, ikat tali pusat
- Melakukan IMD untuk memberikan kehangatan pada bayi, serta mengikatkan ikatan antara
ibu dan bayi

Evaluasi : Bayi lahir pukul 09.00 WIB, jenis kelamin perempuan,

menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit merah, dan bayi masih
dalam keadaan IMD
KALA III
Tanggal : 15 Februari 2021 Jam : 09.15

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir, ibu mengatakan
merasa lelah karena meneran, ibu mengatakan perutnya masih mulas

B. DATA OBJEKTIF
Kontraksi uterus : Baik
TFU : Setinggi pusat
Perdarahan : ± 100 cc

C. ASSESMENT
Ny.A umur 28 tahun P2A0 dalam persalinan kala III

D. PLANNING
Tanggal :15 Februari Jam : 09.15

1. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu
sudah mengetahui bahwa bayinya dalam keadaan baik
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui
2. Melakukan persalinan kala III
a. Memakai sarung tangan
b. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari arah vulva
c. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
d. Tangan kiri melakukan dorsokranial sehingga plasenta lepas dan tangan kanan
melakukan PTT
e. Saat plasenta muncul diintraotus vagina lahirkan vagina, lahirkan plasenta dengan
kedua tangan pegang dan putar plasenta sehingga selaput ketuban terpilin,
kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya
f. Lakukan massage uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
g. Evaluasi jalan lahir pada vagina dan perenium terlihat adanya robekan derajat 1
h. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik
Evaluasi : Plasenta lahir spontan pukul 09.10, selaput ketuban utuh
panjang tali pusat ± 51 cm diameternya ± 1,5 cm
KALA IV
Tanggal :15 Februari Jam : 09.25

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan lelah, ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

B. DATA OBJEKTIF
TD : 120/70 mmHg
R : 22 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7oC
Kontraksi : Keras
Tinggi Fundus : 2 jari dibawah pusat
Keadaan ibu : Baik
Kesadaran : Composmetis
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : ± 100 cc
Genetelia : Ruptur derajat 2

C. ASSESMENT
Ny.A umur 28 tahun P2A0 dalam persalinan kala IV

D. PLANNING

1. Menjelaskan pada ibu bahwa kondisinya saat ini dalam keadaan baik
Evaluasi: TD : 120/70 mmHg, R : 22x/m, N : 82x/m, S : 36.7oC, Kontraksi : Baik,
Perdarahan : 100 cc
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu mengalami rupture derajat 2 dan akan dilakukan
heacting
Evaluasi : Ibu mengetahuinya dan bersedia untuk di heacting
3. Melakukan heacting rupture derajat 2 dengan anastesi lidokain 1%.
Evaluasi : Telah dilakukan heacting jelujur dan subtitukular menggunakan anastesi
lidokain 1%
4. Melakukan pemantauan kontraksi uterus dalam 15 menit pertama pada jam pertama,
pada jam kedua setiap 30 menit sekali
Evaluasi : Kontraksi uterus ibu baik
5. Memberikan ibu makanan dan minuman pada ibu
Evaluasi : Ibu sudah makan ½ potong roti dan minum ½ botol
6. Menjelaskan tanda bahaya kala IV yaitu kontraksi yang tidak baik
ditandai oleh uterus yang tidak berkontraksi atu uterus ibu lembek dan
 terjadi perdarahan secara tiba-tiba dalam jumlah yang banyak
Evaluasi : Ibu mengetahui tanda bahaya kala IV
7. Melakukan penimbangan dan pengukuran antopometri pada bayi
Evaluasi: BB:3000 gram, PB:48 cm, LK:31 cm
8. Memberikan salep mata tetrasilin 1 % pada bayi untuk mencegah
infeksi
Evaluasi : Bayi sudah diberikan salep mata
9. Memberikan vit k dosisnya 1 mg di paha kiri bayi
Evaluasi : Injeksi vit K sudah diberikan
10. Memberikan HB0 dosis 0.05 mg di paha sebelah kanan setelah 1 jam pemberian Vit
K.
Evaluasi : Injeksi Hb0 telah diberikan
11. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap, memakai pembalut dan
kain bersih
Evaluasi : ibu sudah terlihat nyaman
12. Memindahkan bayi dan ibu keruang perawatan
Evaluasi : Ibu dan bayi telah dipindahkan