JK 001

001
BORANG PERMOHONAN KEANGGOTAAN INDIVIDU
Cawangan : …………………………………………….………….
No. Anggota : ……………………………………………………………..
Saya dengan sukacitanya memohon untuk menjadi anggota Koperasi Co-opbank Pertama Malaysia Berhad dengan memberikan butir-butir berikut :-

A. MAKLUMAT PEMOHON

Nama : ……………….…………………………...............…………………..…………………………………………………………..
No. Kad Pengenalan : (Baru) : ..................................................................... (Lama) : .....................................................
KP Polis : ............................................ KP Tentera : .......................................... Lain-lain : …................................................
Alamat : ………………………………………………………...............……………………………………………….……….
………………………………..………………………………………………………………….…………………………………………..
Poskod : ............................................ Bandar : .................................................. Negeri : ........................................................
No. Telefon : ………....………….…… No. H/P : …………………………….... Emel : …….……..………………........…………..
Sila tanda ( √ ) di ruang berkenaan :
Agama :-
Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain : .......................................
Bangsa :-
Bumiputera Melayu Bumiputera Sabah/Sarawak Bukan Bumiputera

B. MAKLUMAT PASANGAN ( Suami / Isteri )

Nama : …..………………….…………………………...............………..…………………………………………………….
No. Kad Pengenalan : (Baru) : ...................................................................... .(Lama) : .....................................................
Pekerjaan : ............................................................... No. H/P : ..............................................................

C. CARA PEMBAYARAN

Bayaran Syer : RM ................................ Sila tanda ( √ ) di ruang berkenaan :

Fi Masuk : RM 25.00 Cara Bayaran : Tunai
Jumlah : RM……………………… Cek Bank : ................No. ……..............
(Ringgit Malaysia.................................................................................................) Lain-Lain : ...............................
(Nota : Individu yang ingin menjadi anggota semula akan dikenakan Fi masuk sebanyak RM100.00)

D. PENGESAHAN / AKUAN

Saya dengan ini mengaku bahawa saya terikat dengan Undang-undang Kecil Co-opbank Pertama dan/atau
aturan-aturan aktiviti sedia ada serta apa-apa pindaan termasuk terma dan syarat menurut Prinsip
Musyarakah. Saya juga bukan seorang bankrap yang belum dilepaskan dan tidak disabit dengan apa-apa
kesalahan boleh daftar. Saya tidak dibuang daripada menjadi anggota oleh mana-mana Koperasi yang saya
sertai dalam tempoh satu tahun dari permohonan ini dibuat.

…………............................……………… ......................................
Tandatangan Pemohon Tarikh
Nota : *Sila sertakan sekeping salinan Kad Pengenalan
______________________________________________________________________________________________________________
Permohonan yang diterima oleh Lembaga dalam mesyuaratnya boleh menerima dan menolak sesuatu permohonan tanpa
menyatakan sebab-sebabnya mengikut UUK fasal 15(1).
Mesyuarat Jawatankuasa Keanggotaan dan Hal Ehwal Korporat pada : ……………..…… …telah MENERIMA / MENOLAK
permohonan di atas.