Anda di halaman 1dari 12

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN IGD PADA TN.

I DENGAN DIAGNOSA
DIABETES MELLITUS DI RSU MUHAMMADIYAH CIREBON

Tugas ini disusun untuk memenuhi stase: Keperawatan Gawat Darurat & Kritis

Dosen Pembimbing Bapak Agil Putra Tri., M.Kep., Ns

Disusun Oleh:

Iin Indriyani Kasam


NIM : 200721001

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

TAHUN 2021
Resume Asuhan Keperawatan IGD Pada Tn. I Dengan Diagnosa Diabetes
Mellitus

Pengkajian

Hari/tanggal : 04 Juni 2021

A. Identitas klien
Nama : Tn. I
Usia : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 04 Juni 2021
NO. RM : 07483
Diagnosa medik : Diabetes mellitus

B. Keluhan utama/alasan masuk RS


Pasien mengatakan nyeri perut, mual, batuk pilek sudah 3 hari tidak sembuh-
sembuh

C. Pengkajian primer (primary survey)


1. Airway
- Sumbatan jalan nafas : terdapat sputum
2. Breathing
 Sesak : nafas pasien normal, pasien tidak merasakan sesak
 Frekuensi : frekuensi nafas 22 x/menit
 Kedalaman : pernafasan klien tampak dalam
 Batuk : batuk non produktif
 Bunyi nafas tambahan : tidak ada suara tambahan
3. Circulation
- Sirkulasi perifer
- Nadi : 88 x/menit
- Irama : irama jantung normal
- Denyut (kuat/lemah/tidak kuat) : denyut jantung kuat
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Ekstermitas (hangat/dingin) : ekstermitas pasien teraba hangat
- Warna kulit (cyanosis/pucat/kemerahan) : warna kulit normal sawomatang
- Pengisian kapiler (CRT) : crt normal < 2 detik
- Edema : tidak terdapat edema
4. Disability
 Tingkat kesadaran (AVPU)
- Alert/perhatian : composmentis
- Voice respon/respon terhadap suara : respon pasien terhadap suara normal,
ketika di panggil pasien langsung merespon
- Pain respon/respon terhadap nyeri : respon pasien terhadap nyeri normal
 Reaksi pupil terhadap cahaya : reaksi pupil terhadap cahaya yaitu membesar
dan mengecil ketika diberi reflek cahaya
 Ukuran pupil : berdiameter 2 – 4 mm

D. Pengkajian sekunder (secondary survey)


 Anamnesa singkat (AMPLE)
- Alergies : pasien tidak terdapat alergies
- Medikasi (riwayat pengobatan) : pasien pernah masuk rumah sakit dengan
gastrointeritis
- Past illness (riwayat penyakit) : Diabetes mellitus
- Last meal/terakhir kali makan : terakhir makan pada saat sebelum di bawa ke
rumah sakit
 Tanda – tanda vital
 TD : 120/80 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 22 x/menit
 S : 36,2oC

 Pemeriksaan head to toe


1. Kepala : tulang kepala, rambut, mata, hidung, mulut, telinga
 Rambut
Pada saat melakukan pengkajian kulit rambut klien tampak bersih, rambut klien
tidak ada ketombe, tidak tampak ada luka, pertumbuhan rambut klien lebat,
rambut klien tidak rontok, rambut klien tampak berwarna putih dan sedikit
berwarna hitam, rambut klien tampak pendek dan rapi, tidak ada nyeri tekan
dan tidak ada massa
 Mata
Pada saat melakukan pengkajian mata klien tampak simetris kiri dan kanan,
keadaan mata bersih, mata klien berfungsi dengan baik, klien tidak ada
menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva anemis, sclera klien tampak
berwaran putih, pupil klien tampak isokor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa pada mata
 Hidung
Pada saat melakukan pengkajian hidung klien tampak simetris kiri dan kanan,
hidung klien tampak tidak ada secret, klien tidak terpasang O2, dan tidak ada
nyeri tekan pada batang hidung.
 Mulut
Pada saat melakukan pengkajian gigi klien tampak bersih, gigi klien tampak
lengkap, lidah klien tampak bersih, mukosa bibir tampak kering, klien tampak
batuk kering, klien batuk sekali-sekali
 Telinga
Pada saat melakukan pengkajian telinga klien tampak simetris kiri dan kanan,
telinga klien berfungsi dengan baik, anak klien mengatakan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, telinga klien tampak bersih
2. Leher
Pada saat melakukan pengkajian leher klien simetris kiri dan kanan, tidak
tampak ada pembasaran kelenjer thyroid, tidak tampak ada pembesaran kelenjer
getah bening , tidak tampak ada pembesaran vena juguralis, tidak teraba
pembesaran kelenjer thyroid, kelenjer getah bening.
3. Dada (IPPA) : pengkajian paru dan jantung
 Paru-paru

- Inspeksi : Dada klien simetris kiri dan kanan, pernafasan klien


tampak dalam, RR : 22 x/ menit, klien tidak
terpasang O2, klien tidak menggunakan otot bantu
pernafasan.
- Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan, tidak ada teraba massa
atau benjolan, fremitus traktil terasa bergetar pada
bagian kiri dan kanan
- Perkusi : Terdengar bunyi redup
- Auskultasi : Ronchi
 Jantung

- Inspeks : Dada klien tampak simetris kiri dan kanan, Ichtus


i cordis tampak jelas, tidak terdapat lesi, tidak tampak
odema
- Palpasi : Denyutan jantung teraba jelas, tidak teraba adanya
pembengkakan, ichtus cordis teraba.
- Perkusi : Terdengar bunyi pekak
- Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2 (dup dan lup).

4. Abdomen (IPPA)

- Inspeks : Abdomen klien tampak simetris kiri dan kanan, perut


i klien tampak datar, tidak tampak ada lesi, tidak ada
pembengkakan pada abdomen, warna kulit abdomen
sama dengan kulit yang lain.
- Auskultasi : Bising usus 8x/menit
- Perkusi : Terdengar suara timpani.
- Palpasi : Hepar tidak teraba, adanya nyeri tekan.

5. Ekstermitas / muskuloskeletal
 Ekstermitas Atas
Pada saat melakukan pengkajian ekstremitas atas bagian kanan klien tampak
terpasang infuse, dan akral teraba hangat.
 Ekstermitas Bawah
Pada saat melakukan pengkajian klien tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan. Ekstermitas bawah tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada
varises,
Kekuatan Otot :

5 5
5 5

6. Kulit/integumen
Pada saat melakukan pengkajian warna kulit klien tampak berwarna sawo
matang, turgor kulit normal, CRT (Capillary Refill Time) < 2.

7. Genitalia
Pasien tidak terpasang kateter

E. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Hemoglobin 13,6 gr % 12 – 18 gr %
Leukosit 4.400/mm3 4.000 – 10.000/mm3
Hematokrit 37% 37 – 48%
Trombosit 197.000/mm3 150.000 – 300.000/mm3
Basofil 0% 0 – 1%
Batang 0% 3 – 6%
Segmen 62% 25 – 60%
Limfosit 26% 25 – 50%
Monosit 12% 1 – 6%
Glukosa sewaktu 288 mg/dl < 140 mg%
Antigen sars-cov-2 Positif

F. Terapi medis
Terapi Dosis Rute Efek
Oseltamivir 2 x 75 mg Oral Antivirus
Azithromycin 1 x 500 mg Intravena Antibiotik
Vitamin d 2 x 1000 Suplemen
Vitamin c 2 x 1000 Intravena Suplemen
Zinc 2 x 20 mg oral Seng
Riilus 1x1 Oral Sinbiotik
Ondansetron 2x4g Intravena antiemetik
Omeprazol 1 x 40 mg Intravena
Sliding Per 6 jam - -
RL 1500 u/ 24jam Intravena Cairan
Elektrolit

G. Analisa data
NO Data Etiology Problem
1. Ds : DM Domain 4. Kelas 4.
(00032).
- Pasien mengatakan batuk pilek Ketidakefektifan
sudah 3 hari tidak sembuh- Hyperglikemia bersihan jalan nafas b.d
sembuh mukus yang berlebihan
Do :
- Pasien terlihat batuk immune dysfunction
- Ttv :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 22 x/menit
- S : 36,2oC Sars-cov-2
- Dada klien simetris kiri dan
kanan
- pernafasan klien tampak dalam, Gangguan
- klien tidak terpasang O2 pernafasan
- klien tidak menggunakan otot
bantu pernafasan
- Tidak adanya nyeri tekan, tidak Ketidakefektifan
ada teraba massa atau benjolan, bersihan jalan
- fremitus traktil terasa bergetar nafas
pada bagian kiri dan kanan
- Terdengar bunyi redup
- Ronchi
2. Ds : faktor genetik, Domain 2 nutrisi. Kelas 4
pengrusakan metabolisme. (00179).
- Keluarga mengatakan imunologik Risiko ketidakstabilan
bahwa klien memiliki kadar glukosa darah
riwayat penyakit DM b.d ketidakseimbangan
semenjak 2 tahun yang lalu kerusakan sel beta produksi insulin

Do :
- GDS pemeriksaan 288 ketidakseimbangan
mg/dl produksi insulin
 Ttv :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 88 x/menit gula dalam darah
- RR : 22 x/menit tidak dapat dibawa
- S : 36,2oC masuk ke dalam sel
hiperglikemi

Risiko
Ketidakstabilan
Kadar Glukosa
Darah

Nama pasien : Tn. I

Kasus : DM

No Subjek Objektif Analisa Planning Implemen


1. - Pasien - Pasien (0415) Status Manajemen jalan Manajemen
mengatakan terlihat batuk Pernafasan
nafas nafas
batuk pilek - Ttv :
sudah 3 hari - TD : Setelah dilakukan - Posisikan pasien - memposisi
tidak 120/80 asuhan keperawatan
untuk pasien
sembuh- mmHg selama 1 hari masalah
sembuh - N : 88 ketidakefektifan pola memaksimalkan memaksim
x/menit nafas pasien
ventilasi ventilasi
- RR : 22 diharapkan dapat
x/menit berkurang dengan - Buang sekret - membuang
- S : 36,2oC kriteria hasil :
dengan dengan
- Dada klien - Pasien tidak
simetris kiri sesak memotivasi pasien memotivas
dan kanan - CRT < 2 detik untuk melakukan untuk me
- pernafasan - Sianosis (-)
klien tampak batuk atau batuk
- Retraksi dinding
dalam,
dada (-) menyedot lendir menyedot l
- klien tidak
terpasang O2 - SPO2 dalam - Motivasi pasien - Memotivas
- klien tidak rentang normal
untuk bernafas untuk b
menggunaka 95 – 100%
n otot bantu - RR dalam pelan, dalam dan pelan, dal
pernafasan rentang normal batuk batuk
- Tidak adanya
12 – 20x/menit
nyeri tekan, - Ajarkan pasien - Mengajark
tidak ada - Otot bantu
pernafasan batuk efektif pasien
teraba massa
atau benjolan, klavikula dan - Kolaborasi dengan efektif
- fremitus epigastrik (-) dokter pemberian
traktil terasa - Pernafasan cuping Oseltamivir 2 x 75
bergetar pada hidung (-)
bagian kiri - Suara nafas mg
dan kanan vesikuler 2/1
- Terdengar
bunyi redup
- Ronchi

2. - Keluarga - GDS keparahan manajemen manajem


mengatakan pemeriks hiperglikemia. hiperglike
hiperglikemia
bahwa aan -Monitor kadar gula -Memonitor ka
Setelah dilakukan
klien darah, sesuai darah,
memiliki 288 tindakan keperawatan indikasi indikasi
riwayat mg/dl selama 1 hari -Monitor tanda dan -Memonitor ta
penyakit  Ttv : gejala hiperglikemi : gejala hiperg
DM - TD : diharapkan klien
poliuria, polidipsi, poliuria, p
semenjak 2 120/80 mampu kadar glukosa
mmHg polifagi, kelemahan, polifagi, kele
tahun yang
- N : 88 darah menurun : letargi, malaise, letargi,
lalu x/menit pandangan kabur pandangan
- Sakit kepala
- RR : 22 atau sakit kepala atau sakit kep
x/menit berkurang
-Berikan insulin sesuai -Memberikan
- S : - Pandangan kabur dengan resep dokter sesuai denga
36,2oC -Intruksikan pasien dokter
berkurang
- Penurunan kadar dan keluarga -mengIntruksik
glukosa darah mengenai pasien dan k
pencegahan dan mengenai
pengenalan tanda- pencegahan
tanda hiperglikemi pengenalan
dan manajemen tanda hiper
hiperglikemi dan man
-Bantu pasien dan hiperglikemi
keluarga dalam -Membantu pas
menginterpretasikan keluarga
kadar glukosa darah menginterpre
-Intruksikan pada kadar glukos
pasien dan keluarga -mengIntruksik
mengenai pasien dan k
manajemen diabetes mengenai
pada periode sakit manajemen
termasuk pada period
penggunaan insulin, termasuk
obat oral, monitor penggunaan
asupan cairan, obat oral,
pengganti asupan
karbohidrat pengganti
-Kolaborasikan dengan karbohidrat
dokter pemberian
sliding setiap 6 jam

Anda mungkin juga menyukai