11/5/2014 AHMAD TAUFIK — SIAP Padamu Negeri

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN Surat ini adalah dokumen resmi
y ang diterbitkan oleh
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN BPSDMPK-PMP KEMDIKBUD
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK v er.201311201733

PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN

BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA
S12a
Tanggal : 13 Oktober 2014
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIAP PADAMU NEGERI
di Dinas Pendidikan
Kab. Situbondo - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama AHMAD TAUFIK

NUPTK 6451758660200003
Token B00FG9

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan
dokumen legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 13 Oktober 2014

Kepala Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) AHMAD TAUFIK

NIP: ....................................................

http://padamu.siap.web.id/20523032100004#!/editriwayat/ajar 1/4
11/5/2014 AHMAD TAUFIK — SIAP Padamu Negeri

Catatan:
- TTD Kepala S ek olah h arap dibubuh i s tem pel res m i s ek olah .
- S etiap lem bar lam piran h arap dibubuh i paraf Kepala S ek olah atau dis tem pel.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN Surat ini adalah dokumen resmi
y ang diterbitkan oleh
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN BPSDMPK Kemdikbud
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
Biodata
Jenis Data Data Lama Data Baru

Alamat Email - → taufik_8088@yahoo.co.id

Data Keluarga
Data Keluarga Jenis Data Data Lama Data Baru

NIK - → 3512085512090001

Nama Lengkap - → RAISA SHAFA MARITSA

Tempat Lahir - → SITUBONDO

Anak Kandung
Tanggal Lahir - → 15 Desember 2009

Tahun Masuk - → 2014

Jenjang Sekolah - → Taman Kanak

Riw ayat Pendidikan

Riw ayat Pendidikan Jenis Data Data Lama Data Baru
Data Kepegaw aian
Jenis Data Data Lama Data Baru

Nomor Sertifikat - → 1161302702141

Penyelenggara - → UNIVERSITAS JEMBER

Tahun Sertifikat - → 2013

Bid. Studi Sertifikasi → Guru Kelas

Riw ayat Mengajar

Riw ayat Mengajar Jenis Data Data Lama Data Baru

Instansi Induk - → SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO

Tingkat - → 6

Tahun Ajaran - → 2013/2014

Semester - → 1
SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO
Jumlah Jam Ajar - → 24

Provinsi - → Jaw a Timur

Kota / Kab. - → Kab. Situbondo

Mata Pelajaran - → Guru Kelas

Instansi Induk - → SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO

Tingkat - → 6

Tahun Ajaran - → 2013/2014

Semester - → 2
SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO
Jumlah Jam Ajar - → 24
http://padamu.siap.web.id/20523032100004#!/editriwayat/ajar 2/4
11/5/2014 AHMAD TAUFIK — SIAP Padamu Negeri
Jumlah Jam Ajar - → 24

Provinsi - → Jaw a Timur

Kota / Kab. - → Kab. Situbondo

Mata Pelajaran - → Guru Kelas

Instansi Induk - → SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO

Tingkat - → 6

Tahun Ajaran - → 2014/2015

Semester - → 1
SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO
Jumlah Jam Ajar - → 24

Provinsi - → Jaw a Timur

Kota / Kab. - → Kab. Situbondo

Mata Pelajaran - → Guru Kelas

Instansi Induk - → SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO

Tingkat - → 6

Tahun Ajaran - → 2011/2012

Semester - → 1
SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO
Jumlah Jam Ajar - → 24

Provinsi - → Jaw a Timur

Kota / Kab. - → Kab. Situbondo

Mata Pelajaran - → Guru Kelas

Instansi Induk - → SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO

Tingkat - → 6

Tahun Ajaran - → 2011/2012

Semester - → 2
SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO
Jumlah Jam Ajar - → 24

Provinsi - → Jaw a Timur

Kota / Kab. - → Kab. Situbondo

Mata Pelajaran - → Guru Kelas

Instansi Induk - → SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO

Tingkat - → 6

Tahun Ajaran - → 2010/2011

Semester - → 1
SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO
Jumlah Jam Ajar - → 24

Provinsi - → Jaw a Timur

Kota / Kab. - → Kab. Situbondo

Mata Pelajaran - → Guru Kelas

Instansi Induk - → SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO

Tingkat - → 6

http://padamu.siap.web.id/20523032100004#!/editriwayat/ajar 3/4
11/5/2014 AHMAD TAUFIK — SIAP Padamu Negeri

Tahun Ajaran - → 2010/2011

SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO Semester - → 2

Jumlah Jam Ajar - → 24

Provinsi - → Jaw a Timur

Kota / Kab. - → Kab. Situbondo

Mata Pelajaran - → Guru Kelas

Instansi Induk - → SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO

Tingkat - → 6

Tahun Ajaran - → 2009/2010

Semester - → 1
SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO
Jumlah Jam Ajar - → 24

Provinsi - → Jaw a Timur

Kota / Kab. - → Kab. Situbondo

Mata Pelajaran - → Guru Kelas

Instansi Induk - → SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO

Tingkat - → 6

Tahun Ajaran - → 2009/2010

Semester - → 2
SDN 2 DAWUHAN SITUBONDO
Jumlah Jam Ajar - → 24

Provinsi - → Jaw a Timur

Kota / Kab. - → Kab. Situbondo

Mata Pelajaran - → Guru Kelas

http://padamu.siap.web.id/20523032100004#!/editriwayat/ajar 4/4