Form Safety Meeting

NO Tanggal Nama Karyawan Jabatan Kondisi Karyawan

1 10-Feb-20 Usup Operator Sehat
2 Ali Operator Sehat
3 Boby Pengawas Sehat
4 Aris Helper Sehat
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
No Dok : KMJ/G001
No Rev : 0
Tgl Rillis : 10 Feb 2020
Hal : 1 dari 2
TTD

Batang, 10 Februari 2020

Ikhwan Sani G.
 Form Inspeksi Harian

No Tanggal Lokasi Penjelasan Tindakan / Identifikasi Penyebab Perbaikan yang Dilaksanakan

Keadaan yang Tidak Standart

1 12-Feb-20 Kuari Jalan tambang berlumpur Hujan lebat Membersihkan jalan

menggunakan alat berat

2 12-Feb-20 Kuari Pos checker mengalami Hujan dan angin Memperbaiki atap
kerusakan atap

3 12-Feb-20 Gorong-gorong Saluran drainase buis beton Debit air tinggi Mengganti dengan yang baru
retak
No Dok : KMJ/G002
No Rev : 0
Tgl Rillis : 12 Feb 2020

Hal : 1 dari 1

Tindakan
Pencegahan

Memberi lapisan sirtu

pada jalan

Memperkuat lapisan
atapnya
menggunakan paku
yang lebih banyak

Menambah kuantitas
buis beton agar lebih
memadai
 Form Safety Talk

NO Tanggal Nama Karyawan Jabatan Kondisi Karyawan

1 14-Feb-20 Usup Operator Sehat
2 Ali Operator Sehat
3 Boby Pengawas Sehat
4 Aris Helper Sehat
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
No Dok : KMJ/G003
No Rev : 0
Tgl Rillis : 14 Feb 2020
Hal : 1 dari 1
TTD

Batang, 14 Feb 2020

Ikhwan Sani G.
 No Dok : KMJ/G004
No Rev : 0
Form Sosialisasi SOP
Tgl Rillis : 7 Nov 2020
Hal : 1 dari 1
NO Tanggal Nama Karyawan Jabatan TTD
1 7-Nov-19 Maria Sihaloho Staff PLN
2 Grattiana T. Staff PLN
3 R. Deni PJ. K3L
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Batang, 7 Nov 2019

Ikhwan Sani G.
 No Dok : KMJ/G005
No Rev : 0
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Tgl Rillis : 24 Okt 2018
Hal : 1 dari 1
A. INSIDEN
Tanggal : 24 Oktober 2018 Kronologi
Waktu : 15.30 WIB
Pekerjaan : Pengawasan tambang Pemilik IUP OP terkena benturan pintu belakang dump truck
Lokasi : IUP OP Kasmijan yang terbuka secara tidak sengaja
Area : Front Tambang
Kerugian Aset/Material Kerugian Lingkungan

Nihil Nihil

B. KORBAN
No Nama L/P Jabatan Bagian Cidera Penanganan Biaya Time lost Kategori

Memar dan Diberikan P3K dan

1 Kasmijan L Pemilik IUP OP Kepala lecet dibawa ke RS Rp500.000,- 2 minggu Ringan
terdekat

C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Langsung Penyebab Dasar Kendali Kurang
Kondisi Bahaya Tindakan bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang Prosedur Kurang Standar Kurang Taat
Tidak menggunakan
APD
Engsel pengait pada Kurang Kurang Pengawasan Pelatihan kurang Alat Pelindung Diri Kurang taat
dump truck rusak Pengetahuan kurang terhadap SOP
memperhatikan
keadaan sekitar
D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
No Jenis Tindakaan Rencana Tindakaan Target Wewenang
Memberitahu tentang Pekerja Tambang
pentingnya APD di lapangan
1 Sosialisasi penggunaan APD KTT
Melakukan inspeksi pada Melarang masuk dump truck yang tidak standar Sopir dump
truck
dump truck
Disusun
Saksi Diperiksa Mengetahui Ditinjau
Kepala Pengawas K3 Top Management
Pengawas K3

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Dokumentasi dan Catatan :
Dokumentasi dan Catatan :
Notulen
 SURAT IZIN KERJA AMAN Tgl Rilis : 7 Nov 2019
IUP KASMIJAN
Hal : 1 dari 1
I Uraian Perizinan Kerja
Izin diberikan kepada : Kelompok Maria Sihaloho
Pekerjaan dimulai tanggal : 7-Nov-19
Masa berlaku izin habis pada tanggal : 7-Nov-19
Izin ini berlaku 1 shift (maksimal 12 jam kerja), jika ada kondisi safety berubah maka berhak untuk diberhentikan serta
akan ditindak lanjutin perbaikan
Penanggung jawab / Nama pekerja : Maria Sihaloho
Pekerja yang terlibat : 3 Orang
Unit / peralatan : Meteran, clipboard, kamera digital
Nama Pekerjaan : Survey tower PLN di daerah perbukitan yang rawan longsor
II Item Pekerjaan
1. Setiap pekerja wajib menggunakan alat pelindung diri (APD)
2. Pastikan SOP/JSA dipahami dan dilakukan sebelum memulai pekerjaan
3. Pengawas/KTT mengadakan safety talk sebelum memulai pekerjaan.
4. Perakakas dan peralatan yang digunakan telah diperiksa dan dalam kondisi yang baik.
5. Tersedia kotak P3K yang memenuhi syarat.
6. Pastikan setiap pekerja dalam kondisi yang fit pada saat berkerja.
7. Pastikan dan periksa ada jalur emergency evakuasi di sekitar tempat kerja apabila terjadi peristiwa emergency

Kolom persetujuan : Saya sudah membaca, mengerti dan akan mematuhi terhadap semua ketentuan yang ada dalam
izin kerja ini.

Mengetahui Menyetujui

Maria Sihaloho Ikhwan Sani G.

 ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN
(Job Safety Analysis)

Nama Pekerjaan Mengganti Bucket Excavator Tanggal

Bagian Mekanik Dianalisis Oleh
Seksi/Lokasi Bengkel Disetujui Oleh
Alat Pelindung Diri Yang Harus Digunakan :

URAIAN LANGKAH PEKERJAAN BAHAYA YANG BISA TIMBUL

1. Menyiapkan Peralatan, kunci, palu, 1.1. Tertimpa peralatan yang dibawa
rantai, bucket pengganti

2. Memindahkan bucket pengganti ke ruang 2.1. Terjepit rantai

terbuka dengan menggunakan rantai

2.2. Tertimpa bucket

URAIAN LANGKAH PEKERJAAN BAHAYA YANG BISA TIMBUL

3. Membuka pen bucket dan hidrolis 3.1. Terpukul palu

3.2. Tertimpa pen

4. Memasangkan bucket baru di arm excavator 4.1. Terjepit bucket baru dan arm

4.2. Tertimpa pen

 URAIAN LANGKAH PEKERJAAN BAHAYA YANG BISA TIMBUL
4.3. Terpukul palu

5. Memindahkan bucket lama kedalam bengkel 5.1. Terjepit Rantai

dengan menggunakan rantai

5.2. Tertimpa bucket

6. Membereskan dan membersihkan peralatan 6.1. Tertimpa peralatan yang dibawa

 AN PEKERJAAN
nalysis)
9-Dec-19
Ikhwan Sani G.

TINDAKAN PENCEGAHAN/PENGENDALIAN
1.1.1 Penerangan yang cukup
1.1.2. Peralatan dibawa dengan menggunakan tas
1.1.3. Peralatan dibawa oleh minimal 2 orang
1.1.4. Harus menggunakan APD

2.1.1. Penerangan yang cukup

2.1.2. Dilakukan minimal oleh 2 orang, dengan maksud meng-
koordinasikan antara orang yang bertugas mengikat
rantai dengan operator
2.1.3. Menggunakan sarung tangan
2.2.1. Memastikan rantai terikat dengan kencang
2.2.2. Dilakukan minimal oleh 2 orang, dengan maksud

TINDAKAN PENCEGAHAN/PENGENDALIAN
memberi aba-aba kepada operator untuk bermanuver
diruangan sempit
2.2.3. Menggunakan APD

3.1.1. Penerangan yang cukup

3.1.2. Memastikan tidak ada anggota badan yang menghalangi
areal pemukulan
3.1.3. Menggunakan sarung tangan
3.2.1. Membersihkan pen dari grease
3.2.2. Pengangkatan dilakukan oleh orang yang mampu
3.2.3. Pen ditempatkan pada tempat yang datar
3.2.4. Menggunakan APD

4.1.1. Dilakukan minimal oleh 2 orang dengan maksud meng-

koordinasikan operator dengan petugas pemasang pen
4.1.2. Menggunakan APD
4.2.1. Pengangkatan pen dilakukan oleh orang yang mampu
4.2.2. Menggunakan sarung tangan dan sepatu
 TINDAKAN PENCEGAHAN/PENGENDALIAN
4.3.1. Memastikan tidak ada yang menghalangi areal pemukulan

5.1.1. Penerangan yang cukup

5.1.2. Dilakukan oleh minimal 2 orang dengan maksud meng-
koordinasikan operator dengan orang yang mengikat rantai
5.1.3. Menggunakan APD
5.2.1. Memastikan rantai terikat dengan kencang
5.2.2. Dilakukan oleh minimal 2 orang dengan maksud memberi
kan aba-aba operator untuk bermanuver diruangan sempit
5.2.3. Menggunakan APD

6.1.1. Peralatan dibawa dengan menggunakan tas

6.1.2. Peralatan dibawa minimal 2 orang
6.1.3. Harus menggunakan APD
 INSPEKSI PENGGUNAAN PERALATAN APD

Tanggal : 14 Februari 2020

Jam : 07.00 WIB
Lokasi : IUP Kasmijan

Rompi Helm Sepatu

No Nama Karyawan Jabatan Kurang Kurang
Baik Baik Baik
Baik Baik
1 Usup Operator v v v
2 Ali Operator v v v
3 Boby Pengawas v v v
4 Aris Helper v v v
5
6
7
8
9
10
N PERALATAN APD

Sepatu Sarung Tangan Ear Plug Masker

Kurang Kurang Kurang Kurang
Baik Baik Baik
Baik Baik Baik Baik
v v v
v v v
v v v
v v v

Batang, 14 Februari 2020

Ikhwan Sani G.