PANDUAN

RISIKO JATUH

Tim Keperawatan
12 Maret 2012
10 Halaman
 PANDUAN RISIKO JATUH

I. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam
rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan
melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

II. Pengertian

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan kurang,
 Gangguan kognitif/psikologis kabel longgar/lepas
 Gangguan keseimbangan/mobilitas  Alas kaki tidak pas
 Usia > 65 tahun  Dudukan toilet yang rendah
 Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur beroda
 Status kesehatan yang buruk  Rawat inap berkepanjangan
 Gangguan moskuloskeletal  Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-
diperkirakan  Aritmia jantung obatan
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
 Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Penyakit kronis

III. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

IV. Ruang Lingkup

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan:
- IRNA
- HND
- ICU
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang
dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran
untuk mencegah pasien jatuh

V. Tatalaksana
a. Petugas penanggung jawab:
- Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
b. Perangkat kerja
- Status Rekam Medis Pasien
- Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
- Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
- Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
- Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
c. Tatalaksana

1. Asesmen awal / skrining

a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall
Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke
dalam computer
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh
pada pasien.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali se saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh
pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil
asesmen
c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor <
25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
3. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
a.Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan
keterbatasan per-pasien
c.Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d. Asesmen Klinis
Harian
4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
5. Intervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih
dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
1) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Pencegahan Jatuh’
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
3) Sandal anti-licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat
pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
6) Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)

6. Strategi Rencana Keperawatan

a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
 3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
7) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun
dari tempat tidur

b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

1) Lampu panggilan berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien

d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
2) Nilai tanda vital
3) Nilai adanya keterbatasan gerak
 4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens
7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

e. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh
di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding

iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-

obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan
lain.
7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan
keperawatan

VI.Bukti Dokumen
1. Dokumen assesmen risiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan
 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko

Orientasi kamar rawat inap kepada pasien Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse
Tindakan pencegahan
Tempatumum(semua pasien)
tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang
Dua kali sehari
baik
Ruangan rapi Saat transfer ke unit lain
Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum,
Saat kacamata,
terdapat perubahan
pispot) kondisi pasien
Pencahayaan adekuat Adanya kejadian jatuh
Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)
Optimalisasi
faktor risiko penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

Tindakan pencegahan
Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien denganskor Morse ≥ 45)umum, ditambah:
Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN

Riwayat jatuh Tidak 0

Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada/ Bedrest/ Dibantu 0

perawat
Kruk/ Tongkat 15
Kursi/ Perabot 30

Menggunakan Infus/ Tidak 0

Heparin/ Pengencer darah
Ya 20

Gaya Berjalan Normal/ Bedrest/ kursi roda 0

Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari Kemampuan 0

Lupa akan keterbatasan/ 15
Pelupa

Skor Total
Kategori:
Keterangan:

 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien

  Kategori:
- Risiko rendah : 0 – 24
- Risiko sedang : 25 - 44
- Risiko Tinggi : > 45
PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan
skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor
0.
Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.
Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA LANSIA

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................

Hendrich Fall Risk Assessment

FAKTOR RISIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN
Riwayat jatuh dalam 1 bulan Ya 7
terakhir Tidak 0
Altered Elimination Ya 3
(incontinence,
Tidak 0
nocturia, frequency)
Ya 3
Kebingungan/ disorientasi
Tidak 0
Ya 4
Depresi
Tidak 0
Ya 3
Dizziness / Vertigo
Tidak 0
Keterbatasan mobilitas/ Ya 2
kelemahan tubuh Tidak 0
Poor Judgment (if not Ya 3
confused) Tidak 0
 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH
Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................
Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................
PEMBERI INFORMASI
 PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI
1 Faktor risiko pasien jatuh Gangguan Pendengaran
2 Tingkatan risiko jatuh
3 Tindakan pencegahan
risiko jatuh
4 Tujuan Tindakan
pencegahan risiko jatuh
5 Akibat dari risiko jatuh
6 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan
memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
ISI INFORMASI TANDAI (√)
Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam psroses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/
disorientasi lingkungan
Rendah/ sedang/ tinggi
Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak bel,
posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak
kamar mandi)
Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat
yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu)
Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani perawatan
dirumah sakit
Timbulnya cidera
...................................................................
...................................................................
Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Tanda Tangan
saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya serta akan menjalankan tindakan
pencegahan sesuai dengan informasi yang diberikan.

Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350 Telp.(62-21), 6400261, 6459877 Fax (62-21) 6400778