ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Anita Saputri

Nim : 2019.A.10.0792

Ruang Praktek : Gardenia

Tanggal Praktek : 22 Maret 2021

Tanggal & Jam pengkajian : 23 Maret 2021 & 13.00 Wib

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien : Tn. B

Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Suku / Bangsa : Lombok / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl. Aries VI no. 52
Tgl MRS : 13 Maret 2021
Diagnosa Medis : Emfisema Paru
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien Tn. B mengatakan sesak nafas dan nyeri pada perut atas sebelah kanan
ketika duduk.
b. Riwayat Penyakit sekarang :
Keluarga Pasien Tn. L mengatakan Masuk ke RSUD dr. Doris Sylvanus pada
tanggal 13 maret 2021 Pukul 15.37 WIB. Pasien datang ke IGD dibawa oleh
keluarga dengan keluhan batuk dan nyeri perut atas sebelah kanan. Keluarga
pasien mengatakan setelah pasien diperiksa oleh Dokter jaga dan di Diagnosa
Pneunomia dan Hiperglikemia, pasien harus mendapatkan perawatan lebih lanjut
dan dipindah keruangan Sakura pada tanggal 14 Maret 2021 kemudian masuk ke
Ruangan Gardenia pada tanggal 23 Maret 2021. Pada saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 23 Maret 2021 pukul 13.00 WIB pasien mengatakan sesak dan batuk
berdahak dengan TTV, TD : 125/70 mmhg , N : 103 x/ mnt, R : 23 x/mnt, S : 36,5
C
c. Riwayat penyakit sebelumnya :
Keluarga Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang
sama seperti ini.
 d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti yang di
alami pasien.

Genogram Keluarga :

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Garis Keturunan

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien
Ketika diobservasi wajah klien tampak meringis, penampilan kurang rapi dan
kurang segar, kesadaran Compos Menthis, terpasang 02 Nasal Kanul dan
terpasang infus NACL sebelah kiri tangan dengan posisi telentang/ supinasi.
b. Status Mental
Kesadaran klien compos mentis, ekspresi wajah klien tampak meringis, bentuk
badan klien sedang, cara berbaring dan bergerak klien telentang dan bebas,
berbicara klien tampak jelas, suasana hati klien tampak sedih, penampilan klien
tampak kurang rapi. Fungsi kognitif klien tampak baik, klien mengetahui waktu
pengkajian, klien dapat memperkenalkan keluarganya, klien mengetahui saat ini
sedang dirawat di RS.
c. Tanda- tanda vital
Saat dilakukan pengkajian tanda-tanda vital didapatkan hasil TTV Tn.B sebagai
berikut tekanan darah 125/70 mmHg, nadi yaitu 103 x/mnt, pernapasan yaitu 23
x/mnt, tampak sesak, suhu yang diukur di axila menunjukkan hasil 36,50C .
 d. Pernafasan (Breathing)

Bentuk Dada : Simetris

Kebiasaan merokok : 24 batang/ hari

 Batuk, sejak : Sakit kambuh kembali

 Batuk darah, sejak : Tidak ada
 Sputum, warna : Ada, kuning
 Sianosis : Tidak ada
 Nyeri Dada : Tidak ada
 Dyspnoe : Orthopnoe Lainnya…..
 Sesak Napas : Saat inspirasi Saat aktifitas Saat istirahat
 Type pernapasan : Dada dan Perut

 Irama pernapasan : Teratur Tidak teratur

 Suara napas : Vasikuler Bronchoveskuler
Bronchial Trakeal

 Suara napas tambahan : Wheezing Ronchi kering

Ronchi basah (rales) Lainnya ………………

 Keluhan lainnya :

Jika pasien tidak terpasang oksigen atau melepas oksigen, seperti ingin kekamar mandi
sesak nafas mulai muncul
 Masalah :
Bersihan Jalan nafas tidak efektif

e. Kardiovaskular ( bleeding )
 Nyeri dada Kram kaki Pucat
 Pusing/sinkop Clubbing Finger Siagnosis
 Sakit kepala Palpitasi Pingsan
 Capillary refill > 2 Detik < 2 Detik
 Oedema : Wajah Ekstremitas atas
Anasarka Ekstremitas bawah

 Asites, lingkar perut :……………………..cm

 Suara jantung :Normal Ada Kelainan
 Keluhan lainnya :
Tidak ada
 Masalah :
Tidak ada
 f. Persyarafan (Brain)
 Kesadaran : Composmentis Somnolent Delirium
Soporus Coma Sulit dinilai

 Pupil : Isokor Anisokor

Midriasi Meiosis

 Reflek Cahaya : Kanan Positif Negatif

Kiri Positif Negatif

 Nyeri, lokasi Tidak ada

 Vertigo Gelisah Apasia Kesemutan
 Binggung Disarthria Kejang Tremor
 Pelo
 Keluhan lain :
Tidak ada
 Masalah :
Tidak ada

g. Eliminasi Uri ( Bladder )

 Produksi Urine : ……………. ml/…..jam Frekuensi: 5-7 x/hari
 Warna : kekuningan
 Bau :
 Tidak ada masalah Menetes Inkontien
 Oliguri Nyeri Retensi
 Poliuri Hematuri
 Dysuri Nokturi
 Kateter Cyostomi
 Keluhan lain :
Tidak ada
 Masalah :
Tidak ada

h. Eliminasi Alvi ( Bowel )

a. Bibir : Normal
b. Gigi : Bersih
c. Gusi : Normal
d. Lidah : Bersih
e. Mukosa : Lembab
f.Tonsil : Tidak ada
g. Rectum : Tidak ada
h. BAB : 1 x/hari Warna : kecoklatan Konsentrasi : lembek
 Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
 Feses berdarah Milena Obat Pencahar Lavement
i.Bising usus : Tidak ada
j.Nyeri tekan : Tidak ada , lokasi Tidak ada
k. Benjolan : Tidak ada
l.Keluhan lainnya :
Tidak ada
 i. Tulang- Otot – Integumen
O Kemampuan pergerakan O Bebas O Terbatas
O Paralase lemah,lokasi :Tidak ada
O Hemaparalase, lokasi : Tidak ada
O Nyeri, lokasi :Tidak ada
O Benjolan, lokasi : Tidak ada
O Uji kekuatan otot : O Ekstremitas Atas baik O Ekstremitas Bawah baik
O Deformitas tulang, lokasi : Tidak ada
O Peradangan, lokasi : Tidak ada
O Perlukaan, lokasi : Tidak ada
O Patah tulang, lokasi : Tidak ada
O Tulang belakang : O Normal O Skoliosis
O Kifosis O Lordosis
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah :

Tidak ada

j. Kulit- Kulit rambut

Riwayat Alergi :

O Obat : Tidak ada

O Makanan : Tidak ada
O Kosmetik : Tidak ada
O Lainnya : Tidak ada
Suhu Kulit : O Hangat O Panas O Dingin
Warna Kulit : O Normal O Sianosis/ Biru OIkterik/ kuning
O Putih/Pucat O Coklat tua/Hiperpigmentasi
Turgor : O Baik O Cukup O Kurang
Tekstur : O Halus O Kasar
Lesi :
O Macula, lokasi :Tidak ada
O Pustula, lokasi :Tidak ada
O Nodula, lokasi :Tidak ada
O Vesikula, lokasi :Tidak ada
O Papula, lokasi :Tidak ada
O Ulcus, lokasi :Tidak ada
Jaringan Parut, lokasi :Tidak ada
Tekstur rambut :Kasar
Distribusi rambut : Merata
Bentuk kuku :
O Simetris O Clubbing finger O Irregular O Lainnya
Keluhan lainnya :

Tidak ada
 Masalah :

Tidak ada
k. Sistem Penginderaan

a. Mata/penglihatan
Fungsi penglihatan :
O Berkurang O Kabur O Ganda O Buta/Gelap
Gerakan bola mata :O Bergerak O Diam OBergerak spontan
Sclera : O Normal/Putih O Kuning/Ikterus O Merah/Hifema
Konjunctiva : O Merah muda O Pucat/Anemis
Kornea : O Bening O Keruh
Alat Bantu : O Kacamata O Lensa Kontak O
Lainnya……..
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga/Penginderaan
Fungsi pendengaran : O Berkurang O Berdengung O Tuli
c. Hidung/Penciuman
Bentuk : O Simetris O Asimetris
O Lesi
O Patensi
O Obstruksi
O Cavum Nasal : Warna: putih kelabu Integritas: tidak ada
O Septum Nasal : O Deviasi O Perforasi O Perdarahan
O Sekresi, Warna: Tidak ada
O Polip O Kanan O Kiri O Kanan/ Kiri
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah :
Tidak ada

l. leher dan Kelenjar limfe

Masa : O Ya O Tidak

Jaringan Parut : O Ya O Tidak

Kelenjar Limfe : O Ya O Tidak

Kelenjar Tiroid : O Ya O Tidak

Mobilitas Leher : O Ya O Tidak

Keluhan lainnya:

Tidak ada

Masalah :

Tidak ada
 m. Sistem Reproduksi
Reproduksi laki – laki ( tidak dilakukan pengkajian ).

4. Pola Fungsi Kesehatan

a. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Klien mengatakan menyerahkan semua perawatannya pada petugas kesehatan
serta klien berharap agar secepatnya sembuh dan segera melakukan aktivitas
seperti biasa.
b. Nutrisida Metabolisme
Tinggi badan pasien 155 cm, berat badan saat sakit 55 kg, berat badan sebelum
sakit 57kg. Sebelum sakit klien makan 2 kali sehari, sebanyak 1 porsi dengan jenis
makanan nasi, sayur, lauk serta jenis minuman antara lain air putih. Nafsu makan
klien sebelum sakit baik, setiap hari klien minum sekitar ±1800 cc/24 jam.
Kebiasaan makan pagi dan sore. Tetapi setelah sakit klien makan 3 kali sehari,
porsi makan 150 ccporsi, selama sakit klien minum sekitar ±150 cc/24 jam.
Kebiasaan makan pagi, siang dan sore. Dengan keluhan nafsu makan berkurang.
Tidak ada masalah keperawatan.
c. Pola Istirahat dan tidur
Saat sehat : klien mempunyai kebiasaan sehari-hari istirahat selama kurang lebih 8
jam untuk tidur malam, kurang lebih 1 jam untuk tidur siang, saat sakit :
mempunyai kebiasaan istirahat selama kurang lebih 5 jam untuk tidur malam dan
kurang lebih setengah jam untuk tidur siang. Tn. B mengatakan kesulitan tidur
akibat batuk yang dialaminya.
d. Kognitif
Pada pengkajian kognitif,Klien mengatakan menyerahkan semua perawatannya
pada petugas kesehatan serta klien berharap agar secepatnya sembuh dan segera
melakukan aktivitas seperti biasa. Tidak ada masalah keperawatan.
e. Konsep diri
Pada konsep diri klien yang terdiri dari gambaran diri, ideal, identitas, harga diri
dan peran diri didapatkan hasil,Gambaran diri : klien menyukai anggota tubuhnya,
ideal diri : klien berharap agar tubuhnya tidak sakit lagi, identitas diri : klien
bekerja sebagai mekanik, harga diri : keluarga klien mengatakan bahwa klien
orang yang ramah. Tidak ada masalah keperawatan.
f. Aktivitas sehari- hari
Saat sehat : Untuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan pasien bekerja sebagai
mekanik, Klien tampak kurang rapi dan kurang segar.
g. Koping- Toleransi terhadap strees
Pada koping-toleransi terhadap stres, Klien tampak tidak sedih ketika klien
mengatakan semua keluhan yang dialaminya, serta menerima keadaan sakitnya
sekarang. Tidak ada masalah keperawatan.
h. Nilai- pola Keyakinan
 Ketika klien sakit, klien tidak bisa melakukan ibadah seperti biasanya tetapi ketika
klien sembuh, klien mengatakan akan menjalankan ibadah kembali. Pada
pengkajian ini tidak ditemukan masalah keperawatan.

5. Sosial – Spiritual
a. Kemampuan berkomunikasi
Dalam berkomunikasi klien lancar dan nyambung
b. Bahasa sehari – hari
Pada saat pengkajian klien menggunakan bahasa Indonesia.

c. Hubungan dengan Keluarga

Klien dan keluarga memiliki hubungan yang baik, tidak ada permasalahan.
d. Hubungan dengan teman/Petugas Kesehatan/Orang lain
Klien dan keluarga memiliki hubungan yang baik dengan kerabat, teman serta
petugas kesehatan.
e. Orang Terdekat
Klien mengatakan orang terdekat adalah keluarga.
f. Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang
Ketika klien mempunyai waktu luang, untuk beristirahat.
g. Kegiatan Beribadah
Klien aktiv dalam mengikuti sholat Jumat.

6. DATA PENUNJANG (RADIOLOGI, LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN )

Data Penunjang : 14 maret 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Glukosa-Puasa 3,59 mg/dl 65-100
Glukosa- 2 jam PP 491 mg/dl < 140
 Palangka Raya,........................

Mahasiswa

(.............................................)

Mengetahui/Menyetujui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(.............................................) (.............................................)
TABEL ANALISA DATA

Data Subyektif dan Data Kemungkinan Masalah Keperawatan

Objektit Penyebab
DS : Merokok Bersihan jalan nafas
Klien mengatakan tidak efektif.
keluhan utama yang
sering mencul yaitu sesak Kerusakan dinding
nafas dan batuk berdahak. alveoli
DO :
 Klien tampak
gelisah Emfisema
 Klien tampak
terpasang O2 Peningkatan sekresi
nassal kanul trakebronkial
 Klien terpasang
Infus NaCl pada
tangan sebelah kiri Obstruksi bronkus
 Klien tampak
lemah Bersihan jalan nafas tidak
 Pasien terlihat efektif
batuk berdahak
TTV
Suhu : 36,5 C
Nadi : 103 x/mnt
TD : 125/70 mmhg
RR : 23 x/mnt

DS :
Klien mengatakan tidak Kurangnya informasi Kurang pengetahuan
mengetahui tentang tentang penyakit
penyakit yang dialaminya.

DO :
 Klien dan keluarga
tampak bingung
dan bertanya-
Tanya saat
dilakukan
pengkajian.
 RENCANA KEPERAWATAN

N Data Dasar Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi

O kriteria hasil
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan -Lakukan -Melakukan S : Klien
nafas tidak tindakan pemeriksaan pemeriksaan mengatakan
efektif. keperawatan selama TTV TTV sesak dan batuk
1x24 jam diharapkan -Lakukan TD : 125/70 berdahak
pola sesak nafas auskultasi mmhg ,
dalam oksigenasi suara nafas N : 103 x/ mnt, O:
membaik dengan -Ajarkan R : 23 x/mnt, -Klien tampak
kriteria hasil : pasien S : 36,5 C gelisah
 TTV pasien melakukan -melakukan -Klien tampak
dalam batas batuk efektif auskultasi suara terpasang O2
normal dan cara nafas terdengar nassal kanul
 RR dalam mengeluarkan -Mengajarkan -Klien terpasang
batas normal secret pasien Infus NaCl pada
( 16- 20 ) -Posisikan melakukan tangan sebelah
x/mnt. klien pada batuk efektif dan kiri
 Klien dapat posisi yang cara -Klien tampak
melakukan nyaman mengeluarkan lemah
batuk efektif -berikan secret -Pasien terlihat
oksigen sesuai - Memposisikan batuk berdahak
kebutuhan klien pada posisi
pasien yang nyaman TTV
Suhu : 36,4 C
-Memberikan Nadi : 103
oksigen sesuai x/mnt
kebutuhan TD : 127/68
pasien mmhg
RR : 21 x/mnt

A : Belum
teratasi

P : Tetap
lanjutkan
Intervensi
Keperawatan
2. Kurang Setelah dilakukan -Jelaskan -Menjelaskan S : Klien
pengetahuan Pendidikan tentang tentang penyakit mengatakan
Kesehatan selama penyakit emfisema paru tidak
1x10 menit efisema paru -Menjelaskan mengetahui
diharapkan klien -Jelaskan tentang sebab- tentang penyakit
mengetahui tentang tentang sebab- penyebab yang
penyakit yang di penyebab emfisema paru dialaminya.
derita dengan emfisema paru -Menjelaskan
kriteria hasil : -Jelaskan akibat emfisema O : Klien dan
- Klien Akibat paru keluarga tampak
mengerti emfisema paru - menjelaskan bingung dan
 tentang -Jelaskan tentang hal hal bertanya- Tanya
penyakit tentang hal- yang harus saat dilakukan
yang sudah hal yang harus dihindari pengkajian.
dijelaskan dihindari
- Klien dapat A : Masalah
menjawab Teratasi
kembali yang
ditanyakan P : Hentikan
perawat Intervensi
tentang
penyakit
yang sudah
dijelaskan
NO Hari/Tanggal Catatan perkembangan Paraf
1. Selasa, 23 S : Klien mengatakan sesak dan batuk
Maret 2021 berdahak
Bersihan
O:
jalan nafas -Klien tampak gelisah
tidak efektiv -Klien tampak terpasang O2 nassal kanul
-Klien terpasang Infus NaCl pada tangan
sebelah kiri
-Klien tampak lemah
-Pasien terlihat batuk berdahak

TTV
Suhu : 36,4 C
Nadi : 103 x/mnt
TD : 127/68 mmhg
RR : 21 x/mnt

A : Belum teratasi

P : Tetap lanjutkan Intervensi Keperawatan

Selasa, 23 S : Klien mengatakan tidak mengetahui
Maret 2021 tentang penyakit yang dialaminya.
Kurang
O : Klien dan keluarga tampak bingung dan
Pengetahuan bertanya- Tanya saat dilakukan pengkajian.

A : Masalah Teratasi

P : Hentikan Intervensi