SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK
APOTEKER (SIPA)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Apoteker :
Nama : Nikenly Fajar Witha No. Anggota : 23041984077927 Tempat / Tanggal lahir : Solok / 23 April 1984 Alamat ( sesuai KTP ) : Jl. Taruko No. 3 RT. 01, RW. 06, Kampung Baru, Lubuk Begalung, Padang Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktek Apoketer (SIPA) sebanyak 1 dokumen, dengan uraian sebagai berikut : No Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Praktik Jam Praktik Alamat Praktik Apoteker 1 19840423/SIPA_13.71/2014/2.1.2 RSUP DR. M. Praktik 7.45 – 16.15 2 Djamil Padang Pelayanan Kefarmasian
Dokumen SIPA terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Padang, 16 Juni 2021