Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK

APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Apoteker :


Nama : Nikenly Fajar Witha
No. Anggota : 23041984077927
Tempat / Tanggal lahir : Solok / 23 April 1984
Alamat ( sesuai KTP ) : Jl. Taruko No. 3 RT. 01, RW. 06, Kampung Baru, Lubuk
Begalung, Padang
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktek Apoketer
(SIPA) sebanyak 1 dokumen, dengan uraian sebagai berikut :
No Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Praktik Jam Praktik
Alamat Praktik
Apoteker
1 19840423/SIPA_13.71/2014/2.1.2 RSUP DR. M. Praktik 7.45 – 16.15
2 Djamil Padang Pelayanan
Kefarmasian

Dokumen SIPA terlampir.


Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang, 16 Juni 2021

Apt. Nikenly Fajar Witha, S. Farm

Anda mungkin juga menyukai