FORM - B3-A

APPROVAL
MATERIAL
Diajukan Pada : PENYEDIA JASA
KONSULTAN MENEJEMEN KONSTRUKSI
Hari : PT. …..

Tanggal :

NO. DATA BAHAN/MATERIAL PERSETUJUAN BAHAN/MATERIAL

1 Nama Bahan/Material : Kode Bahan :

2 Hasil Produksi : Dasar Persetujuan : - Sesuai/Tidak sesuai Gambar Kerja

3 Sesuai dengan - Sesuai/Tidak Sesuai Spesifikasi Teknik

a. Gambar Kerja No. : - Mutu Hasil Baik/Tidak

Baik
b. RKS Pasal :

4 Lokasi Peruntukan :
Berdasarkan Penelitian
Contoh Bahan Tersebut : Dapat Diterima / Tidak Dapat Diterima
5 Bagian Pekerjaan :

6 Data-data Lain :
Menyatakan Bahan
Tersebut : Diijinkan Masuk / Tidak Diijinkan Masuk Lapangan

Keterangan : DIREKSI TEKNIS : DIPERIKSA OLEH : DIAJUKAN OLEH :

BALAI PRASARANA PERMUKIMAN KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI KONTRAKTOR
WILAYAH ………. PT........ PELAKSANA PT..........

( ……………………………….. ) ( ……………………………….. ) ( ………………………………… )