DISUSUN OLEH :
..................................................
…………………………. ………………………….
Kepala Puskesmas
……………………………………..
Mengetahui,
…………………………….. ………………………………
KATA PENGANTAR
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
BAB 1
PENDAHULUAN
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.2 Tujuan Khusus
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 PENGKAJIAN
Tanggal : ............................
3.1.1 Data Umum
A. Data Geografi
Nama Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Terdiri dari : … dusun…. RW…. RT
Keadaan wilayah : …...
Batas Wilayah :
Batas utara : ……………..
Batas selatan : …………….
Batas timur : …………….
Batas barat : …………….
Luas wilayah : ……… Ha.
Masjid :3
Musholla : 12
Gereja :0
Pura :0
Wihara :0
2. Sarana dan prasarana pendidikan
TK :2
SD :2
SLTP :0
SLTA :1
3. Sarana dan prasarana kesehatan
Puskesmas Pembantu : 1
POSLINDES :0
BPS :0
Posyandu :4
E. Demografi
Tabel 3.1 Distribusi Frekuensi Golongan Umur Berdasarkan Jenis Kelamin
di Desa ........... Kecamatan ……. Kabupaten Trenggalek Tahun
2013
Laki-laki Perempuan Total
Golongan Umur
Frekuensi % frekuensi % Frekuensi %
0-<1 tahun
1-5 tahun
6-7 tahun
8-18 tahun
19-56 tahun
>56 tahun
Jumlah
SUMBER : survey penduduk 2013.
H. Data Gizi
Keterangan:
S : seluruh balita yang ada di desa tersebut
K : balita yang mempunyai KMS
D : balita yang datang atau di timbang
N : balita yang berat badannya naik
Tabel 3.17 Distribusi Frekuensi Status Gizi Ibu Hamil Di Desa Semarum
Kecamatan Durenan Kabupaten Trenggalek Tahun 2012
Indikator Jumlah
Jumlah ibu hamil dengan Hb < 11gr%
LILA < 23,5 cm
SUMBER: data sekunder dari puskesmas 2012.
Tabel 3.18 Distribusi Frekuensi Status Gizi di Desa Semarum Kecamatan
Durenan Kabupaten Trenggalek Tahun 2012
Gizi Anak Frekuensi %
BGM
Kurang
Baik
Lebih
Jumlah
SUMBER : data sekunder dari puskesmas 2012.
No Imunisasi Jumlah %
1.
Lengkap
2.
Tidak Lengkap
3.
Belum Lengkap
Jumlah
Sumber: Survey penduduk 2013 dan data sekunder dari puskesmas 2012
3.6 EVALUASI
PEMBAHASAN
BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran