Asuhan Keperawatan pada Tn.

S
dengan Diagnosa COB (Cedera Otak Berat) di Ruang ICU
Instalasi Perawatan Intensiv Terpadu (IPIT)
RSUD Sidoarjo

Nama Kelompok : Kelompok Besar Instalasi Perawatan Intensive Terpadu (IPIT)

Tanggal Praktek : 15 Maret 2021 s/d
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2021

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : Tn. S
2. Tempat tgl lahir/usia : 17 Oktober 2021
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan                     : SMA Sederajat
6. Alamat                              : Rt/Rw 05/01, Kepatihan Tulangan Sidoarjo
7. Tgl masuk : 08 Maret 2021
8. Tgl pengkajian                   : 15 Maret 2021
9. Diagnosa medik                : COB (Cedera Otak Berat) dengan Post Op Epidural
Hematoma (EDH), Post Kraniatomi Evakuasi,
Trakeostomi dan terpasang Ventilator Intermittent
Posiive Pressure Ventilation (IPPV)
B. Identitas Penanggung jawab
1. Nama : Ny. J
2. Umur : 27 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Rt/Rw 05/01, Kepatihan Tulangan Sidoarjo
5. Hub. Dengan pasien : Anak
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
B. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluarga pasien mengatakan, pada

C. Riwayat Kesehatan Dahulu
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
E. Riwayat Alergi
tanggal 08 Maret 2021 Pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas di tulangan pada jam 08.00 WIB dan tidak
sadarkan diri sehingga di rujuk ke IGD Sidoarjo.
Operasi yang dilakukan saat di IGD ialah operasi
Epidural Hematoma (EDH). Saat pengkajian pasien
tampak mengalami penurunan kesadaran. Terpasang
ventilator Intermittent Posiive Pressure Ventilation
(IPPV)
: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
memiliki riwayat penyakit
memiliki riwayat penyakit
: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
memiliki riwayat alergi

III. Pemeriksaan
A. Keadaan Umum : Lemah
B. Kesadaran : Koma
GCS : E 1. V. 1 M. 2
C. Vital sign : TD : 129/86 mmHg
N : 87 X/m
RR : 10 X/m
S : 37.10C
SPO2 : 98%

D. Pemeriksaan Fisik
1. B1 (Breathing)
Inspeksi : Pasien tampak Bradipnea, RR : 10 X/m. SPO2 : 98%. Terpasang
endotracheal tube (ETT) 6 hari dan ventilator Intermittent Posiive
Pressure Ventilation (IPPV). Peak inspiratory pressure (Ppeak): 15
cmH2O, ExpMinVol : 5.6 l/m, VTE : 688 ml, Positive end-expiratory
pressure (PEEP) : 5 cmH2O, Oksigen 40 %, Psupport : 10 cmH 2O,
Inspiratory to Expiratory (I:E) :1:2,5, Pinsp : 10 cmH2O, Ftotal : 81
X/m, Psupport : 100 mH20
 Palpasi : Pergerakan dada dekstra sinistra sama
Perkusi : Pekak pada intercostal space (ICS) 4-6 linea midklavikularis
sinistra, linea parasternalis dekstra, ICS 2 linea parasternalis dekstra.
Auskultasi : Terdapat suara tambahan : ronchi

2. B2 (Blood)
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat, TD : 129/86 mmHg, N : 87 X/m, terpasang
infus D51/2
Palpasi : Ictus kordis tidak teraba, CRT : 3 detik
Perkusi : Bagian sinistra terletak pada intercostal space (ICS) 4-6 linea
midklavikularis sinistra, bagian dekstra terletak pada linea parasternalis
dekstra, bagian ICS 2 linea parasternalis dekstra dan bagian Apek
melebar dan terletak pada ICS 6 linea midklavikularis
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan S1/S2 Tunggal

3. B3 (Brain)
Inspeksi : Keadaan umum : lemah, Kesadaran : koma, GCS : E 1. V 1. M.2.
Rambut bersih

4. B4 (Bleddder)
Inspeksi : Terpasang Kateter, Urin dalam urine bag saat pengakajian 400 CC.
output urin dalam 24 Jam 2030 CC
Input cairan (Sonde 1200 CC, Cairan 1500 CC, Obat 400, Mannitol
200 CC, Pamol 500 CC) total = 3600 CC
Output Cairan (Urin 2030 CC, IWL 500 CC, NGT 50 CC) Total =
2580 CC
Balance Cairan Input – Output (3600 CC – 2580 CC) = 1020 CC

5. B5 (Bowel)
Inspeksi : Terpasang NGT, Sonde 1200 CC selama 24 Jam
Auskultasi : Bising usus (+) 10 X/m
Perkusi : Timpani, tidak terdapat asites maupun distensi
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hepar pada regio epigastrik
 6. B6 (Bone)
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, akral hangat, turgor kulit < 3 detik,
terpasang infus di ektremitas atas bagian sinistra, bed rest dibantu,
terdapat luka di siku kiri kurang lebih 2 cm, luka bersih, tidak terdapat
tanda-tanda infeksi dan terdapat luka di lutut kurang lebih 7 cm.

E. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11maret 2021
 Chlorida : 110
 Hematologi : HGB : 12,8
PLT : 143
MCHC : 32,6
RDW.CV : 17,4
HDW : 3,38
PDW: 59,3
Gula Darah Sewaktu : 182
 Elektrolit : Natrium : 146
Kalium : 4,2
Pemeriksaan Radiologi
 ECG
 CT SCAN : EDH Parietal Sinistra dengan volume ± 141 cc
SAH DAN Edema Serebri
 Foto Thoraks : Cardiomegali

F. Terapi
- Infus D5 & NS 1500/24 JAM - Manitol 2x100 ml
- Paracetamol 3x1 mg - Metaclopamid 2x1 ml
- Phenitoin 3x100 ml
- Vit K 3x1 ml
- Santagesik 3x1 500mg/ml
- Cheftriaxone 2x1 g
- Omeprazole 2x40 mg
- Citicolin 2x500 mg