KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI INDONESIA

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat : Lantai 3 Gedung Laboratorium Terpadu
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM.10, Makassar. Telp.0411-5044671, Fax (0411) 586297.
Contact person dr.Agussalim Bukhari,M.Med,Ph.D,Sp.GK (HP. 081241850858 ), email: agussalimbukhari@ yahoo.com.

Lampiran 1 :
NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPAT PERSETUJUAN DARI SUBYEK
PENELITIAN

Selamat pagi bapak/ibu/saudara/adik, saya dr. Abd. Azis Rola dari Bagian Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorokan RS. Wahidin Sudirohusodo, yang akan
mengajukan pertanyaan dan melakukan pemeriksaan kadar Tumor Necrosis Factor-α pada
plasma darah dan apusan tonsil sebelum dan setelah pemberian astaxanthin kepada
bapak/ibu/saudara/adik.
Kami bermaksud untuk mengadakan penelitian dengan judul:
Pengaruh Pemberian Astaxanthin Terhadap Kadar Tumor Necrosis Factor-α Plasma dan
Apusan Tonsil Penderita Tonsilitis Kronik. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kadar
Tumor Necrosis Factor-α plasma dan apusan tonsil sebelum dan setelah pemberian terapi
astaxanthin dengan dosis 1 x 4 mg selama 14 hari. Untuk itu kami meminta kesediaan
bapak/ibu/saudara/adik untuk mengizinkan kami melakukan pemeriksaan.
Jika bapak/ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka saya melakukan
pemeriksaan fisis dan melakukan pengambilan darah dan apusan tonsil. Adapun prosedur
pengambilan darah yaitu melakukan disinfeksi dengan alcohol swab pada daerah pembuluh
darah yang akan diambil darahnya. Kemudian dilakukan penusukan pada vena dengan sudut
30-40° dari kulit sampai didapatkan 2 cc darah. Kemudian darah dimasukkan dalam tabung
EDTA dan diberi label dan diantar ke laboratorium Kesehatan Nechri Makassar untuk segera
dimasukkan dalam freezer pada suhu -20° kemudian dilakukan pemeriksaan kadar Tumor
Necrosis Factor-α dengan metode ELISA. Prosedur pengambilan apusan tonsil yaitu sampel
diambil dengan menggunakan sengkelit dengan melakukan apusan 2 sampai 3 kali pada
permukaan tonsil. Selanjutnya sampel swab yang diperoleh dimasukkan dalam tabung
Eppendorf berisi Phospate Buffer Saline (PBS) untuk diperiksakan kadar Tumor Necrosis
Factor-α dengan metode ELISA.
Penelitian ini bersifat sukarela dan memeriksa untuk melihat ada tidaknya kelainan.
Bapak/ibu/saudara/adik berhak menolak ikut serta atau menjawab pertanyaan tanpa resiko
kehilangan hak pelayanan kesehatan yang harus diterima. Penolakan dan pengunduran diri dari
penelitian tidak akan mehilangkan hak pelayanan kesehatan penderita yang harus diterima.
Resiko pemeriksaan kadar Tumor Necrosis Factor-α dalam plasma darah dan apusan tonsil
adalah tidak nyaman dan nyeri. Tidak diberi kompensasi khusus pada pasien, namun semua
biaya pemeriksaan adalah tanggungan peneliti utama sepenuhnya serta hasil pemeriksaan
yang kami dapatkan akan kami jamin kerahasiaannya.
Data yang kami peroleh dari penelitian ini akan bermanfaat untuk menganalisa kadar
Tumor Necrosis Factor-α dalam plasma darah dan apusan tonsil sebelum dan setelah
pemberian terapi astaxanthin di Makassar, sehingga dapat mengurangi angka rekurensi
tonsilitis kronis bapak/ibu/saudara/adik. Bila masih ada hal-hal yang ingin diketahui atau masih
ada hal-hal yang belum jelas, maka bapak/ibu/saudara/adik bisa bertanya atau meminta
penjelasan pada kami secara langsung atau melalui telepon.
Semua data dari penelitian ini akan dicatat dan dipublikasikan tanpa membuka data
pribadi bapak/ibu/saudara/adik. Data penelitian ini akan dikumpulkan dan disimpan dalam file
manual atau elektronik, dan diproses serta dipresentasikan dalam :
- Forum ilmiah Program Dokter Spesialis di bagian THT RS. Wahidin Sudirohusodo.
- Publikasi pada jurnal ilmiah di dalam negeri
Penanggung jawab penelitian
Nama : dr. Abd. Azis Rola
Alamat : Paccerakang Permai B6 No. 10 Makassar
Telepon : 0852 5533 3344