Tata Naskah Puskesmas

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut ANRI (Arsip Nasional Republik Indonesia), naskah dinas adalah
sarana komunikasi tertulis yang dirumuskan dalam suatu format tertentu
dan digunakan untuk kepentingan pelaksanaan tugas dan fungsi
organisasi.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata naskah dinas
adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan penyimpanan
naskah dinas, serta media yang digunakan dalam kedinasan. Sedangkan
naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam
upaya mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik (Good Governance)
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu unsur
administrasi mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penomoran, penggunaan logo rumah sakit, cap dinas, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas. Sedangkan
tata naskah dokumen mencakup segala bentuk dokumen internal dan
eksternal yang dipergunakan sebagai acuan dalam pelayanan baik dalam
bentuk kebijakan, pedoman, panduan, standar prosedur operasional,
maupun bentuk lain yang disahkan di UPT Puskesmas PARIGI .
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT Puskesmas PARIGI
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah
Puskesmas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala UPT
Puskesmas PARIGI.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas PARIGI
dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah dinas di
lingkungan UPT Puskesmas PARIGI.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas PARIGI
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan
efisien dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
UPT Puskesmas PARIGI .
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas PARIGI.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT
Puskesmas PARIGI yang efisien dan efektif.
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah.
D. Asas
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif adalah dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas
harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam
satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
aman secara fisik dan substansi.
E. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tugas dan tanggung jawab penyusun naskah,
pemilik naskah, pengguna naskah, dan pengendali naskah.Tahapan
termasuk dalam panduan ini mulai dari penyusunan, pengesahan,
penomoran, penerbitan, revisi, serta pemusnahan naskah yang usang yang
ada di UPT Puskesmas PARIGI.
F. Pengertian Umum
1) Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
2) Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3) Naskah Dinasadalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
4) Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5) Stempel/Cap Dinas adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di
sisi kiri tanda tangan pejabat, bila ada.
6) Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
7) Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah.
8) Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9) Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10) Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
11) Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12) Keputusan Kepala UPT Puskesmas adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan,
individual, konkrit dan final.
13) Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
14) Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
15) Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
16) Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan
tertentu.
17) Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
18) Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
19) Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
20) Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
21) Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22) Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
23) Surat Keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
24) Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25) Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan
dan dari bawahan kepada atasan.
26) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27) Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
28) Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
29) Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
30) Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
31) Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan kedinasan.
32) Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
33) Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
34) Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
35) Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
36) Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
37) Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan.
38) Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan Disingkat STTPP
adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
39) Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
40) Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
41) Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
42) Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
43) Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang,
makin ke kiri dan ke sisi bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang
makin tinggi. Dalam hal penandatangan naskah, maka perlu dilihat
kesesuaian header dengan pejabatnya.
44) Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di Rumah Sakit
Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta yaitu dengan sistematika
penomoran.
45) Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
46) Pemilik Dokumen adalah Sie/Subsie/Unit/Komite/Tim/Panitia yang
bertanggung jawab untuk menyusun dokumen dan atau merevisi
dokumen, mengajukan pengesahan dokumen, menggunakan dokumen,
membagi dokumen baru kepada unit terkait, menarik dokumen yang
tidak berlaku, serta menyerahkan dokumen tidak berlaku kepada
pengendali dokumen.
47) Pengguna Dokumen adalah Sie/Subsie/Unit/Komite/Tim/Panitia
yang menggunakan dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

UPT PUSKESMAS PARIGI
A. JENIS
Naskah dilingkungan UPT Puskesmas PARIGIterdiri dari dua jenis,yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk -

produk hokum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hokum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentukproduk- produk
hokum berupa regulasi
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Peraturan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas PARIGI adalah
naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan UPT
Puskesmas PARIGI untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatudalam lingkungan UPT
Puskesmas PARIGI.
b. Keputusan Kepala Puskesmas

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program
kerjadan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas

Instruksi adalah naskah yang memuatarahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bias beru paperintah,petunjuk,atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur(SOP) adalahnaskahyang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administrative tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukumberupasurat
a. Surat Biasa
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
c. Surat Perjanjian
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
d. Surat Perintah Tugas
Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
e. Surat Perjalanan Dinas
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
f. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
g. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
i. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
j. Nota Dinas
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas
untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
m. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
n. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
o. Laporan
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
p. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
q. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
r. Memo
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
s. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
t. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peratura nserta penutupan.
B. Bentuk Naskah Dinas
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas pengaturan yaitu tata tertib, pedoman, kerangka acuan
san standar operasional prosedur.
b. Pedoman / Panduan
1.Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan
untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
a) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
e) mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
f) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
1) Pedoman Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu.Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan defi nisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, aksesdan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaansasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasillayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f.Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait
denganpelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifi kasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis danKeselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran
keselamatanpasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
(4) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi
pedoman/panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-fi le tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima
tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penyusunan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III . Indikator dan standar kerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/
Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik
adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran F5
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
3. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya
yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan
maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang
meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua upaya
Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi
yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana
Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka
disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data
khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat
lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas
yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina
Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah

sebagai berikut
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
3) Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka acuan
disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:.
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun.Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan.Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but ainable: apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifi
kkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap
sebesar 50%.
e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Ganti.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiapberapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh.Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
4) Standar Operasional Prosedur

1) Pengertian.
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
No. 035 tahun 2012).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan
istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP)
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35
tahun 2012.
2) Tujuan
Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten / seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
3) Manfaat SOP
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
4) Format
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama
penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan
agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
a) Kop/heading SOP
Judul SOP
: 440/ /PKM-
No.
PRG/SOP/
Dokumen
I/2019
SOP No. Revisi : 00

Tanggal
: //2019
Terbit
Halaman :½
UPT Puskesmas Syamsuddin, S.KM., M.
Parigi TTD Kepala Puskesmas Adm. Kes.
NIP.197402222005021001
b) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-
langkah
6. Diagram
Alir (jika
dibutuhkan
)
7. Unit Terkait
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
c) Petujuk Pengisian SOP
i. Logo:
 bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
 bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo yang
dicantumkan adalah logo Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.
ii. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
 Heading hanya dicetak halaman pertama.
 Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
 Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya Menggunakan ukuran huruf 11.
 Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.Menggunakan ukuran huruf 11.
 No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh: dokumen baru diberi
angka00, dokumen revisi pertama diberi angka01 dan
seterusnya. Menggunakan ukuran huruf 11.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut.Menggunakan ukuran huruf 11.
 Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir:
5/5.Menggunakan ukuran huruf 11.
 Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala
FKTP dan nama jelasnya.Menggunakan ukuran huruf
11.
iii. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
 Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multipersepsi.
 Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ……”.
 Kebijakan: berisi kebijakan yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi,pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
UPT Puskesmas ParigiNomor : 005/SK/PRG/04/2019
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
 Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa kesepakatan bersama.
 Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
 Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, hal-hal yang perlu
diperhatikan dan dokumen terkait.
a. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam
penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
symbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen :
o Arsip :
b. Hal-hal yang perlu diperhatikan.

c. Dokumen terkait: Berisi dokumen yang terkait dengan
proses kerja tersebut.
iv. Syarat penyusunan SOP:

 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan.Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses
kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikutiperkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
v. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan
SOP.
 Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikutidalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (checkmark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
 Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
 Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
 Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
C. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun tata tertib,
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada Peraturan Bupati Gowa.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT
Puskesmas
PARIGI,
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Kepala
UPT
Puskesmas PARIGI,
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri,
c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;)
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat
Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
(;)
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf capital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst;
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,) kemudian
jabatan,
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf capital, disertai
gelar, pangkat dan NIP.
5) Batas kanan tanda tangan 3 cm dari tepi kerta
6) Jarak tanda tangan 4 spasi antara nama jabatan dan nama
pejabat
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis dengan menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan /
Surat Keputusan yaitu :
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani
dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap
instansi pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan, dan penugasan.
KOP Surat
Puskesmas
Parigi
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA sesuai dengan
DINAS KESEHATAN Tata Naskah
UPT PUSKESMAS PARIGI Dinas Di
Jl. Colleng Dg. Ngalle No. 124 Majannang Telp: 081 340 634 114
Lingkungan
Email: puskesmas.parigiku@gmail.com Pemerintah
MAJANNANG- 92174 Kabupaten Gowa
Nomor
kebijakansesuai Judul
KEPUTUSAN
dengan sistem (kepala)
KEPALA PUKESMAS PARIGI Font:
penomoran Surat
Keputusan di NOMOR :440/XX/PKM-PRG/SK/I/2019 Bookman Old
Puskesmas Parigi Style 12 pt
2 spasi Spasi 1,15
Keseluruhan
TENTANG
huruf kapital.
............................................................... Rata tengah
1 spasi (center).
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS PARIGI
2 spasi
Menimbang : a. Bahwa
dalam................................................... .... .........
......................................................... ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang
dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Parigi
Tentang .............................................;
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25

Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2014 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Konsideran
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”hurufkecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PARIGI
TENTANG ..............................................
1
1 spasi
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
Batang tubuh diktum 1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.
dst
2 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : Majannang
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Spasi 1,15 2 spasi
Dicantumkan setelah kata KEPALA UPT PUSKESMAS PARIGI,
“memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
SYAMSUDDIN
huruf kapital secara keseluruhan dan Pangkat.
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ; NIP.
Batang Tubuh Diktum Penandatanganan

Font: Font:
Bookman Old Style 12 pt Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15 Spasi 1,15
Huruf awal kata menetapkan ditulis Diletakkan di bagian kanan.
dengan huruf capital, dan diakhiri Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan tanda baca titik ( . ); dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan sertai Pangkat dan
NIP.
Font:
LAMPIRAN : KEPUTUSAN
BookmanKEPALA
Old Style 12 pt
PUSKESMAS PARIGI
Spasi 1,15
NOMOR : 440/XX/SK/35.07.103.124/2015
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
TENTANG : ..............................................
Lampiran
Font:Bookman Old
Style 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf
kapital. Judul
Diletakkan di bagian
kanan.
Loremnomor,
ipsum dan 2 spasi
dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna, pretium ac risus id, luctus
Judul,
placerat
perihal turpis.Donec
lampiran harusvitae ornare dolor, eu semper eros.Curabitur finibus volutpat tempus.Donec in
mi sem. Proin
sesuai dengan judul pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla tempus a. Proin dapibus porttitor
convallis.Maecenas fringilla sodales ex sit amet pulvinar.Nulla facilisi. Nam pulvinar et nunc quis
(kepala).
gravida. Sed vitae libero ut diam luctus fringilla.
dst
Isi Lampiran
Font:
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan
Font:
Bookman Old Style 12 pt KEPALA PUSKESMAS PARIGI
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
disertai Pangkat dan NIP, serta
setiap kata keseluruhan dengan NAMA KEPALA PUSKESMAS
huruf kapital. NIP.
D. Naskah Dinas Intruksi Kepala Puskesmas

a. Instruksi
a. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau
arahanuntuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas
yangbersifat sangat penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatanganiinstruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi
instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari
 kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara
dantulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau
logoinstansi dan nama instansi (untuk nonpejabat negara),
yangditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan,yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secarasimetris;
 kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital
secarasimetris;
 judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital
secarasimetris;
 nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi,
yangditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tandabaca koma secara simetris.
c) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
 kata menimbang, yang memuat latar belakang
penetapaninstruksi;
 kata mengingat, yang memuat dasar hukum
sebagailandasan penetapan instruksi.
d) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
e) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
 tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan
tanggalpenetapan instruksi;
 nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi,
yangditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tandakoma;
 tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
 nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi,
yangditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada
yangberkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
 Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok
sehinggainstruksi harus merujuk pada suatu peraturan
perundang-undangan.
 Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi
tidakdapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
Format instruksi dapat dilihat pada lampiran.
E. Naskah Dinas Edaran Kepala Puskesmas

a. Kepala
Bagian kepalasurat edaran terdiri dari
1) Kop naskah dinas,yang berisi gambar lambing negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) ataulogo instansi dan nama
instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan
huruf kapital, diletakkan secara simetris;
2) Tulisan surat edaran, yang dicantumkan dibawah lambang
negara/logo instansi, ditulis dengan huruf kapital serta
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris,
3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah kata tentang.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari
1) alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
2) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang
menjadi dasar pembuatan surat edaran;
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
c. Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan
huruf kapital;
5) cap dinas.
d. Distribusi
Surat edaran disampaikan dengan surat dinas/memorandum/nota
dinas dari pejabat yang berwenang kepada pejabat dan pihak
terkait lainnya.
Format surat edaran dapat dilihat pada lampiran.
2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
a. Pengertian.
Naskah Dinas Korespodensi/Surat Biasa adalah alat

penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau usul dan saran dan
sebagainya
b. Susunan.
Surat terdiri atas :
o Kepala Surat.
o Isi Surat.
o Bagian Akhir.
Kepala surat terdiri atas :
o Nama tempat ditetapkan
o Tanggal, bulan dan tahun
o “Kepada” Pejabat/Alamat yang dituju
o Nomor
o Sifat
o Lampiran
o Hal
Isi surat dirumuskan dalam bentuk uraian
Bagian akhir surat terdiri atas :
o Nama jabatan
o Tandatangan Pejabat
o Nama Jelas Pejabat
o Stempel Jabatan/SKPD
o Tembusan
c. Penandatanganan.
Surat biasa yang ditandatangani oleh Bupati/wakil Bupati dibuat

diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas “Bupati Gowa” dengan lambang Negara berwarna kuning
emas
Surat biasa yang ditandatangani oleh kepala SKPD atas mana
Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan
d. Kop Naskah Dinas yang bersangkutan
Bentuk Naskah dinas surat biasa sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
KOP NASKAH DINAS
DD mmmm YYYY
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. mmmmmmm
Lampiran : Di
Hal : MMMMMMMMMMMM MMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kepala UPT Puskesmas Parigi,
NAMA JELAS
Pangkat
Nip
Tembusan:
1. ............................
2. ............................
b. Surat Perintah;
a. Pengertian
Surat Perintah adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan
dari pihak atasan yang ditunjukan kepada pihak bawahannya
mengenai perintah untuk melaksanakan tugas khusus.
b. Susunan.
 Surat Perintah terdiri atas :
a) Kepala;
b) Isi;
c) Bagian Akhir;
 Kepala SuratPerintah terdiri atas:
a) Tulisan SURAT PERINTAH ditempatkan ditengah

lembar isi Naskah Dinas.
b) Nomor, tanggal dan tahun atau menggunakan Nomor

panjang menurut kebutuhan.
c) Dasar.
 Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Tulisan MEMERINTAHKAN ditempatkan pada bagian
tengah isi Naskah Dinas yang diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
b) Nama Pejabat dan Jabatan yang diberi tugas Khusus.
c) Jenis Tugas Khusus yang harus dilaksanakan.
d) Waktu melaksanakan tugas.
 Bagian akhir Surat Perintah terdiri dari:
a) Nama Tempat.
b) Tanggal, Bulan dan Tahun.
c) Tandatangan Pejabat.
d) Nama Jelas.
e) Stempel Jabatan.
f) Tembusan.
c. Penandatanganan.
Surat perintah yang ditandatangani oleh kepala SKPD atas

nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan.
d. Bentuk Surat Perintah sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
KOP NASKAH DINAS
SURAT PERINTAH
Nomor : …………
Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan :
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di Majannang
pada tanggal ……………
NAMA JELAS
c. Surat Perjanjian;
 Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu

persetujuan yang dibuat dan mengikat antara Pejabat yang
berwenang di jajaran Pemerintah Kabupaten dengan pihak lain
untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati atau disetujui bersama berkenaan

pelaksanaan tugas dan fungsi masing-masing yang bersifat
rutin
 Susunan
Surat Perjanjian terdiri atas :
 Kepala Surat Perjanjian.
 Isi Surat Perjanjian.
 Bagian Akhir Surat Perjanjian.
 Kepala surat perjanjian terdiri atas :
 Tulisan “SURAT PERJANJIAN” yang ditempatkan Bagian
tengah Naskah Dinas.
 Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor
panjang menurut keperluan
 Pemberian Nomor secara bersusun sesuai jumlah pihak
dalam surat perjanjian tersebut
 Tulisan “TENTANG”.
 Nama/Judul Surat Perjanjian ditempatkan pada bagian
tengah naskah dinas dengan menggunakan huruf kapital.
 Isi surat perjanjian terdiri atas
 Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan.
 Nama Pangkat, Nip (bagi PNS), pekerjaan dan Alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian.
 Objek yang diperjanjikan, hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak.
 Saksi Hukum.
 Penyelasaian perselisihan
Catatan :
Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam
pasal dan ayat.
 Bagian akhir surat perjanjian terdiri atas :

 Tulisan “Pihak Ke……….” Yang membuat perjanjian
 Nama jabatan pihak-pihak yang terlibat.
 Tandatangan Pihak-pihak yang terlibat.
 Nama Jelas Pihak-pihak penandatangan.
 Pangkat dan NIP bagi PNS.
 Saksi-saksi (Nama jelas dan tandatangan).
d. Penandatanganan
Surat perjanjian yang ditandatangani oleh kepala SKPD atas
nama Bupati dan atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan.
Bentuk Naskah Dinas Surat Perjanjian, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
KOP NASKAH DINAS
SURAT PERJANJIAN
NOMOR............. TAHUN ..........
NOMOR............. TAHUN ..........
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
Mmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm:
BAB I
MMMMMMMM
Pasal 1
Mmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmm

mmmmmmmm mmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmm.
BAB II
MMMMMMMMMM
(dan seterusnya)
PIHAK KEDUA PIHAK KE SATU
NAMA JABATAN, BUPATI GOWA
NAMA JELAS NAMA JELAS
Saksi-Saksi
1. ........................ 2 ...........................
e. Surat Perintah Tugas;

 Pengertian
Surat Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan
penugasan dari pihak atasan kepada bawahan untuk
melaksanakan tugas atasan tersebut.
 Susunan.
a) Surat Tugas terdiri atas:
a) Kepala;
b) Isi;
c) Bagian Akhir.
b) Kepala Surat Tugas terdiri dari:
a) Tulisan “SURAT TUGAS”
b) NOMOR.
c) Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama jabatan yang diberi tugas, jenis tugas
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
d) Bagian Akhir Surat Tugas teridri atas:
a) Nama tempat ditetapkan.
b) Tanggal, Bulan dan Tahun.
c) Nama Jabatan.
d) Tandatangan pejabat yang memberi Tugas
e) Nama jelas Pejabat
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel jabatan
h) Tembusan.
 Penandatanganan.
Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah
dinas yang bersangkutan.
Bentuk Naskah Dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
KOP NASKAH DINAS
SURAT TUGAS
Nomor : …………
Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. MmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MENUGASKAN:
Kepada :
1. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Gol.Ruangan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di Majannang
pada tanggal ……………
Kepala UPT Puskesmas
Parigi,
NAMA JELAS
Pangkat
Nip.
f. Surat Perjalanan Dinas;
a. Pengertian
Surat Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat
pemberitahuan yang ditujukan kepada Pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitasi
perjalanan dan pembiayaan.
b. Susunan
 Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
a) Kepala Surat Perjalanan Dinas
b) Isi Surat Perjalanan Dinas
c) Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas
 Kepala Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Tulisan “Nomor”
b) Tulisan “Kode No”
c) Tulisan “SURAT PERJALANAN DINAS” ditempatkan
pada bagian tengah Lembar isi Naskah Dinas.
d) Tulisan “ (SPD) “ di ketik secara setelah kata “SURAT
PERJALANAN DINAS”
 Isi Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
a) Nama Jabatan yang memberikan Perintah.
b) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah.
c) Jabatan/Pangkat dan Golongan Pegawai yang diberi
Perintah
d) Maksud Perjalanan Dinas.
e) Alat angkut yang digunakan.
f) Nama Tempat berangkat dan tujuan Perjalanan Dinas
dilakukan
g) Lama Perjalanan Dinas
h) Pengikut dalam Perjalanan Dinas
i) Pembebanan biaya/anggaran Perjalanan Dinas
j) Keterangan Mengetahui kedatangan dan kepergian yang
diberi perintah perjalanan Dinas dari Pejabat yang
didatangi.
 Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas terdiri dari:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan Pemberi Perintah
 Tandatangan Pejabat serta nama jelas Pejabat Pemberi
Perintah
 Stempel Jabatan
 Penandatanganan
Surat Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh
Bentuk Naskah Dinas Surat Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.
KOP NASKAH DINAS
Nomor :
Kode No :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Pejabat yang Memberi Perintah
Nama/NIP Pegawai yang

Diperintah mengadakan
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat/Golongan a.
b. Jabatan b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal kembali c.
8. Pembebanan Anggaran Belanja perjalanan dinas

a. Unit kerja SKPD a.
b. Mata anggaran b.
9. Keterangan
Dikeluarkan di
pada tanggal
NAMA JELAS
Pangkat
Nip.
(Halaman terakhir)
l. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
pada tanggal :
Parigi,
Nama jelas
II. Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : Ke :
Kepala…………….. Pada tanggal :
Kepala……………..
(……………..Nama Jelas…………….) (……………..Nama Jelas…………….)

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : Ke :
Kepala…………….. pada tanggal :
(Nama Jelas)
NIP. (Nama Jelas)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : Ke :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : Ke :

NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Nama Jelas
Pangkat
Nip.
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara
Pengeluaran bertanggung Jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,

dan kealpaannya.
g. Surat Kuasa;
a. Pengertian.
Surat Kuasa dalam naskah dinas sebagai alat pemberitahuan
dan tanda bukti yang berisi pemberian mandat atas wewenang
dari Pejabat yang memberikan kuasa kepada Pejabat yang
diberi kuasa untuk bertindak atas nama Pejabat yang memberi
kuasa.
b. Susunan.
 Surat Kuasa terdiri atas:
1) Kepala Surat Kuasa.
2) Isi Surat Kuasa.
3) Bagian akhir
4) Surat Kuasa
 kepada surat kuasa terdiri atas:
1) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan ditengah lembar
Naskah Dinas.
2) tulisan “NOMOR” surat kuasa ditempatkan dibawah
tulisan “Surat Kuasa”.
c. Isi surat terdiri atas:
1) Nama Pejabat yang memberi kuasa.
2) Nama Pejabat yang memberi kuasa.
3) Tulisan “MEMBERI KUASA”.
4) Tulisan “Kepada”
5) Nama Pejabat yang diberi kuasa.
6) Nama jabatan yang diberi kuasa.
7) Tulisan “Untuk”.
8) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
d. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan.
2) Nama Jabatan pemberi kuasa.
3) Tandatangan pemberi kuasa.
4) Nama jelas yang memberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi PNS).
5) Stempel jabatan
6) Nama jabatan diberi kuasa.
7) Tandatangan Pejabat yang diberi kuasa.
8) Nama jenis. Pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
h. Penandatangan.
Surat kuasa yang ditandatangani kepala UPT Puskesmas dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas SKPD yang bersangkutan.
Bentuk naskah dinas kuasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
KOP NASKAH DINAS
SURAT KUASA
NOMOR …………………………….
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMBERI KUASA:
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmm
NIP : MMM MMM MMM MMMM
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
DD mmmm YYYY
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
NAMA JABATAN Kepala UPT Puskesmas
Parigi,

Pangkat Pangkat
Nip Nip
i. Surat Undangan;
a. Pengertian.
Surat undangan adalah naskah dinas yang merupakan
pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan
untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.
b. Susunan.
 Surat Undangan terdiri atas :
a) Kepala surat undangan
b) Isi surat undangan
c) Bagian akhir surat undangan
 Kepala Surat Undangan terdiri atas :
a) Nama tempat tanggal bulan dan tahun ditempatkan
dikanan atas
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah
nama tempat tanggal bulan dan tahun
c) Nomor sifat Lampiran dan hal diketik secara vartikal
ditempatkan disebelah kiri atas
 Isi Surat Undangan terdiri atas :
a) Maksud dan Tujuan
b) Hari Penyelenggaraan
c) Tanggal jam dan tempat Penyelenggaraan
d) Acara yang akan diselenggarakan
e) Tulisan penutup
 Bagian akhir surat undangan terdiri atas :
a) Nama Jabatan pengundangan
b) Tandatangan Pejabat pengundangan
c) Nama jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang
d) Stempel jabatan
e) Catatan yang dianggap perlu
c. Penandatanganan.
Surat undangan yang ditandatangani oleh kepala UPT
Puskesmas. menggunakan Kop Naskah Dinas Surat .
d. Hal yang Perlu diperhatikan
 Pihak yang dikirimi undangan dapat ditulis pada Lampiran
 Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
Bentuk Naskah Dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
KOP NASKAH DINAS SKPD
DD mmmm YYYY
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmmmmmmm
Lampiran :
Hal : UNDANGAN di
MMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
NAMA JELAS
Pangkat
Nip
Catatan:
Mmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmm
j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
a. Pengertian
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas
yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti Pejabat
yang berwenang kepada Pejabat/pegawai lain yang menyatakan
bahwa Pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa
Pejabat/pegawai tersebut telah menjalangkan tugas
b. Susunan
Surat pernayataan melaksanakan tugas terdiri atas :
o Kepala
o Isi
o Bagian Akhir
Kepala surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri atas:
o Tulisan “SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS”
o Tulisan “NOMOR”
Isi surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri atas:
o Nama Pangkat/golongan, ruang, Nip dan jabatan
Pejabat/pegawai yang memberi pernyataan
o Nama, Pangkat, golongan, NIP dan jabatan Pejabat/pegawai
yang diberi pernyataan
o Nomor, tanggal, dasar Keputusan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas
Bagian Akhir Surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri
atas:
o Nama tempat pembuatan
o Tanggal, bulan dan tahun pembuatan
o Nama jabatan pembuatan pernyataan
o Tandatangan Pejabat
o Nama, Pangkat dan NIP
o Stempel jabatan
c. Penandatanganan
Surat pernyataan melaksanakan tugas yang ditandatangani
oleh kepala UPT Puskesmas dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas.
Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN
TUGAS, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
KOP NASKAH DINAS
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : MMM MMM MMM MMMM
Pangkat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yang diangkat berdasarkan Keputusan ...............Nomor.......... terhitung mulai

tanggal ………...... telah nyata menjalankan tugas sebagai ........ di …………
Demikian Surat Pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat
dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai
Negeri Sipil dan dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang berakibat kerugian Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
DD mmmm YYYY
Parigi,
NAMA JELAS
Pangkat
Nip.
k. Surat Panggilan;
1. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas yang dipergunakan
untuk memanggil Pejabat instansi Pemerintahan/badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan
2. Susunan
 Surat panggilan terdiri atas :
1. Kepala
2. Isi
3. Bagian Akhir
 Kepala surat panggilan terdiri atas :
1. Nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun
2. Nama instansi pemerintahan/badan
Hukum/Swasta/ Perorangan yang di panggil
3. Nomor, sifat, Lampiran dan hal
 Isi surat panggilan terdiri atas :
1. Hari, Tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada
Alamat panggil
2. Maksud surat panggilan tersebut
 Bagian akhir surat panggililan terdiri atas :
1. Nama jabatan
2. Tandatangan jabatan
3. Nama, Pangkat dan NIP jabatan
4. Stempel jabatan
5. Tembusan apabila diperlukan
3. Penandatanganan
Surat panggilan yang ditanda tangani oleh kepala UPT
Puskesmas dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas
Bentuk NASKAH DINAS SURAT PANGGILAN, sebagaimana tertera
KOP NASKAH DINAS
DD mmmm YYY
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmmm
Sifat : di
Lampiran : Mmmmmm
Hal : Panggilan
Dengan ini diminta kehadiran Saudara di Kantor .............. pada :
Hari : Mmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
kepada : Mmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Demikian untuk diindahkan.

Parigi,
NAMA JELAS
Pangkat
Nip.
l. Nota Dinas;
1. Pengertian
Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar
Pejabat satuan-satuan Organisasi dalam suatu SKPD yang
memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan,
laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan
dengan proses penggarisan atau pemantangan sesuatu
kebijakan atau proses penyuasaian persoalan/masalah.
2. Susunan.
 Nota Dinas terdiri atas :
a) Kepala.
b) Isi.
c) Bagian Akhir.
 Kepala Nota Dinas terdiri atas:
a. Tulisan “NOTA DINAS” ditempatkan pada Bagian
tengah naskah.
b. Pejabat/alamat yang dituju.
c. Pejabat yang mengirim.
d. Tanggal, Bulan dan Tahun.
e. Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan.
f. Sifat, Lampiran, dan Hal.
 Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
 Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tandatangan Pejabat
c) Nama, Pangkat dan NIP.
d) Tembusan.
3. Penandatanganan.
Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
atau dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas yang bersangkutan.
Bentuk NASKAH DINAS NOTA DINAS, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
KOP NASKAH DINAS
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEPALA ............................
...,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan:
………….
………….
m. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
1. Pengertian
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi
intern yang ditujukan kepada Pejabat atasan guna
penyampaian konsep Naskah Dinas untuk mendapatkan
penyelesaian atau tandatangan.
2. Susunan
 Nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri atas :
1) Kepala.
2) Isi.
3) Bagian Akhir.
 Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri dari
:
1) Tanggal, Bulan dan Tahun
2) Tulisan Nomor pada Bagian sebelah kiri naskah
dinas
3) Pejabat/Alamat yang dituju
4) Tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH
DINAS” ditempatkan di tengah atas lembar Naskah
Dinas.
 Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
1) Jenis naskah yang dituju
2) Pejabat/Alamat tujuan Naskah Dinas disampaikan
3) Dari Pejabat yang mengirimkan Naskah Dinas
4) Tentang isi Naskah Dinas
5) Catatan yang diperlukan
6) Lampiran
7) Permohonan mendapatkan tandatangan atas
pengesahan atau persetujuan
 Bagian akhir nota pengajuan konsep naskah dinas
terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tandatangan Pejabat
3) Nama Pejabat Pangkat dan NIP
4) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”
3. Penandatanganan
Nota pengajuan Konsep naskah dinas yang ditandatangani oleh
kepala UPT dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah yang bersangkutan
Bentuk Naskah Dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.
KOP NASKAH DINAS
DD mmmm YYYY
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmm
di
MMMMMMM
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Tentang : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Catatan : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk Mohon Tanda tangan atas : Mmmmmmmmmmmmmmmm
DISPOSISI PIMPINAN,
KEPALA ............................,
Tindak lanjut staf NAMA JELAS

Pangkat
NIP
n. Lembar Disposisi;
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah.
b. Susunan
 Lembar Disposisi terdiri atas :
1. Kepala
2. Isi
3. Bagian Akhir
 Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
1. Tulisan “LEMBAR DISPOSISI”
2. Surat dari
3. Nomor Surat
4. Tanggal Surat
5. Diterima Tanggal
6. Nomor Kode Surat
7. Diteruskan Kepada
8. Hal
 Isi Lembar Disposisi terdiri atas:
1. Tulisan “LEMBAR DISPOSISI” ditempatkan ditengah
lebar lembar naskah;
2. Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
 Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan
yang memberi disposisi beserta tanggalnya.
c. Penandatanganan
Lembar Disposisi yang ditandatangani olehKepala UPT
Puskesmas, dibuat di atas kertas ukuran ½folio atau A5,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas yang bersangkutan.
Bentuk NASKAH DINAS LEMBAR DISPOSISI, sebagaimana tertera
KOP NASKAH DINAS
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada : Dengan hormat harap:

Sekretaris Daerah Tanggapan/Saran
Asisten I Koreksi/Penyempurnan
Asisten II Laksanakan
Asisten III Koordinasikan/Konfirmasikan
Kepala Dinas .............. Wakili/Dampingi
Kepala Badan .............. Siapkan Bahan
Kepala Bagian ............. Proses sesuai ketentuan
Jadwalkan/laporkan
File/simpan/edarkan
Vide
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
NAMA JELAS
o. Pengumuman;
a. Pengertian
Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat
pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang
pemberitahuan oleh masing-masing Pejabat ditentukan oleh,
jenis, sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Susunan
i. Pengumuman terdiri atas :
1. Kepala pengumuman
2. Isi pengumuman
3. Bagian akhir pengumuman
ii. Kepala pengumuman terdiri atas :
1. Tulisan “PENGUMUMAN” diletakan ditengah lembar naskah
2. Nomor ditempatkan dibawah tulisan pengumuman;
3. Tulisan “TENTANG”
4. Nama judul pengumuman
iii. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
iv. Bagian akhir pengumuman terdiri atas :
1. Nama tempat pengumuman dikeluarkan
2. Tanggal, bulan dan tahun
3. Nama jabatan yang mengeluarkan
4. Tandatangan Pejabat berikut Pangkat dan NIP
5. Stempel jabatan
c. Penandatanganan
Pengumuman yang ditandatangani oleh kepala UPT Puskesmas
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas
Bentuk Naskah Dinas Pengumuman, sebagaimana tertera pada
halam berikut.
KOP NASKAH DINAS
PENGUMUMAN
NOMOR ……………….
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Page
60
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dikeluarkan di Majannang
pada tanggal
………………………
Kepala UPT Puskesmas Parigi
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
p. Laporan;
a. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggung jawaban dari
suatu kegiatan/kejadian dari bawahan kepada atasan yang disusun
secara lengkap, sistematis dan kronologis
b. Susunan
 Laporan terdiri atas :
1. Kepala laporan
Page
61
2. Isi laporan
3. Bagian akhir laporan
4. Lampiran jika dianggap perlu
 Kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara sistematis
 Isi laporan dirumuskan dalam bentuk uraian dengan sistematika
terdiri atas :
1. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup dan sistematika laporan
2. Materi laporan: memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil
pelaksanaan kegiatan, faktor yang mempengaruhi, hambatan-
hambatan yang dihadapi dan lain-lain
3. Kesimpulan dan saran : memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan
saran-saran sebagai bahan pertimbangan
 Bagian akhir laporan terdiri atas :
1. Nama tempat
2. Tanggal bulan dan tahun
3. Nama jabatan pembuatan laporan
4. Tandatangan Pejabat
5. Nama, Pangkat, nip
6. Stempel jabatan
c. Penandatanganan
Laporan yang ditandatangani oleh kepala UPT Puskesmas dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas.
Bentuk naskah dinas laporan, sebagaimana tertera pada halaman berikut .
KOP NASKAH DINAS
LAPORAN
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
PENDAHULUAN.
a. Umum
b. Maksud dan Tujuan
Page
62
c. Ruang Lingkup
d. Dasar
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
C. HASIL YANG DICAPAI
D. KESIMPULAN DAN SARAN.

mmmmmmmmmmm.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm E.
PENUTUP.
DD mmmm YYYY
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
q. Rekomendasi;
a. Pengertian.
Rekomendasi adalah naskah dinas yang berisikan
keterangan/penjelasan untuk mendukung sesuatu hal
b. Susunan
 Rekomendasi terdiri atas :
Page
63
1. Kepala rekomendasi;
2. Isi Rekomendasi;
3. Bagian akhir rekomendasi dan
4. Lampiran jika dianggap perlu.
 Kepala Rekomendasi terdiri atas :
1. Tulisan “REKOMENDASI” ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah
2. Tulisan Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan
“Rekomendasi”
3. Tulisan “TENTANG”
4. Nama/judul rekomendasi
 Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
 Bagian akhir rekomendasi terdiri atas :
1. Nama tempat tanggal bulan dan tahun
2. Nama jabatan pembuat rekomendasi
4. Nama jelas, Pangkat dan NIP dan
5. Stempel jabatan
c. Penandatanganan
Rekomendasi yang ditandatangani oleh kepala UPT Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas.
Bentuk Naskah Dinas Rekomendasi, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
KOP NASKAH DINAS
REKOMENDASI
NOMOR ……...................……
TENTANG
mmmmmmmmmmmm.
Page
64
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm.
DD mmmm YYYY
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
r. Berita Acara
a. Pengertian
Berita Acara dalam naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijakan pimpinan.
b. Susunan.
Berita acara terdiri atas:
1. Kepada Berita Acara.
2. Isi Berita Acara.
3. Bagian akhir Berita Acara.
4. Kepada Berita Acara terdiri atas:
5. Tempat “Berita Acara” ditempatkan ditengah lembar naskah.
6. Nomor Berita Acara.
7. Nama Berita Acara.
c. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya

dicantumkan:
1. Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Alamat;
3. Permasalahan pokoknya.
d. Bagian akhir Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang
dalamnnya dicantumkan :
1. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
2. Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara
3. Tandatangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara
4. Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara.
5. Stampel jabatan
Page
65
6. Tulisan “Dilakukan dihadapan……(siapa yang menyaksikan Berita
Acara tersebut)”;
7. Nama jelas dan NIP bila ada
8. Tandatangan yang menyaksikan
9. Tulisan “Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap………..”.
e. Penandatanganan
Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas dibuat di

atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas.
Bentuk NASKAH DINAS BERITA ACARA, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
KOP NASKAH DINAS
BERITA ACARA
NOMOR .............…………
TENTANG
Pada hari ini .................. tanggal …………bulan ………… tahun

….......................... kami masing-masing :
mmmmm yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu (memuat Nama, NIP,
Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam

rangkap
Page
66
……..........................………….. untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Majannang, ...........
Pihak Kedua, Pihak Kesatu,

Pangkat
NIP
Dilakukan dihadapan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
s. Memorandum;
a. Pengertian
Memorandum adalah Naskah Dinas yang materinya mengandung
pemberitahuan atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh
atasan kepada bawahan atau antar Pejabat setingkat
b. Susunan
 Memorandum terdiri atas :
1. Kepala
2. Isi
3. Bagian Akhir
 Kepala Memorandum :
1. Tulisan “Memorandum” ditempatkan ditengah lembar isi Naskah
Dinas
2. Nama pengirim Memorandum, ditempatkan disebelah kiri atas
Naskah Dinas.
3. Nama Pejabat dan Alamat yang dituju ditempatkan disebelah
bawah nama pengirim
 Isi Memorandum memuat pemberitahuan atas sesuatu
pemasalahan.
 Bagian Akhir Memorandum terdiri atas :
1. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
2. Nama jabatan
3. Tandatangan atau paraf pembuat Memorandum
b. Penandatanganan
Memorandum diparaf atau ditandatangani oleh pembuat
Memorandum Pembuatan Memorandum dapat diketik atau cukup
ditulis tangan
Bentuk Naskah Dinas Memorandum, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
Page
67
KOP NASKAH DINAS
MEMORANDUM
NOMOR …………………….
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmm.
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. ..........................
2. ..........................
Page
68
t. Daftar Hadir.
a. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang
 Daftar hadir terdiri atas :
1. Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir
 Daftar hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
1. Daftar hadir untuk keperluan siding
2. Daftar hadir untuk masuk dan keperluan kerja
b. Susunan
 Daftar hadir terdiri atas :
1. Kepala daftar hadir
2. Isi daftar hadir
3. Bagian akhir daftar hadir
 Kepala daftar hadir terdiri atas :
1. Tulisan “DAFTAR HADIR” ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah
2. Tempat, hari, tanggal jam dan acara ditulis bawah tulisan daftar
hadir sebelah kanan
 Isi daftar hadir terdiri atas :
1. Kolom Nomor urut
2. Kolom Nama
3. Kolom SKPD
4. Kolom tandatangan/paraf
5. Kolom Keterangan
 Untuk daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi
dan siang
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :
1. Nama Tempat
2. Tanggal,bulan dan Tahun
3. Nama jabatan penanggung jawab (Pejabat yang bertanggung jawab
atas kegiatan;
4. Tandatangan Pejabat penanggung jawab
5. Nama, Pangkat dan NIP Pejabat penanggung jawab
d. Penandatanganan
1. Daftar hadir masuk kantor dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas yang bersangkutan
2. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas yang bersangkutan
3. Daftar hadir yang ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Bentuk NASKAH DINAS DAFTAR HADIR, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
Page
69
KOP NASKAH DINAS
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jam : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NO. NAMA JABATAN TANDA KET
TANGAN
1.
2.
3.
dst.
DD mmmm YYYY
NAMA JABATAN PIMPINAN/
PENANGGUNG JAWAB/
PENYELENGGARA RAPAT
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Page
70
u. Notulen.
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan mengambil Keputusan serta penutupan.
b. Susunan
 Notulen terdiri atas :
1. Kepala notulen;
2. Isi notulen;
3. Bagian akhir notulen;
 Kepala notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”
 Keterangan tentang Notulen sidang/rapat terdiri atas :
1. Nama Sidang rapat;
2. Hari, tanggal;
3. Jam sidang/rapat;
4. Tempat;
5. Acara;
6. Pimpinan sidang;
7. Ketua/wakil ketua;
8. Sekretaris;
9. Pencatatan;
10.Peserta sidang/rapat;
 Isi notulen terdiri atas :
1. Kata pembukaan;
2. Pembahasan;
3. Pembacaan Keputusan;
4. Kata penutupan;
 Bagian akhir notulen terdiri dari :
1. Tempat dan tanggal;
2. Nama jabatan;
3. Tanda tangan;
4. Nama Pejabat, Pangkat Nip.
c. Penandatanganan
 Notulen yang ditandatangani oleh Kepaala UPT Puskesmas dibuat
diatas Kertas ukuran folio, menggunakan Kop Naskah dinas.
 Notulen ditandatangani oleh :
1. Kepala UPT Puskesmas
2. Kepala Subag Tata Usaha
3. Pencatatan yang ditujuk
Bentuk Naskah Dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut
KOP NASKAH DINAS
NOTULEN
SIDANG/RAPAT : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari/Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Page
71
Jam Sidang/Rapat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. dst mmmmmmmmmmmm
3. Penutup.
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Sekretaris : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pencatat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Peserta Sidang/Rapat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. dst.
KEGIATAN SIDANG/RAPAT : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. dst.
Kata Pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Keputusan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmm.
XX Mmmmmmm XXX,
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Page
72
v. Telaah Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang sesuatu masalah.
b. Susunan
 Telaahan Staf terdiri atas :
1. Kepala Teelahan Staf.
2. Isi Teelahan Staf.
3. Bagian Akhir Teelahan Staf.
 Kepala Telaahan terdiri atas :
1. Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakan ditengah lembar naskah
2. Pejabat/Alamat yang dituju
3. Pejabat yang mengirim
4. Tanggal, Nomor, sifat, Lampiran dan sifat hal
 Isi Teelahan terdiri atas :
1. Pokok persoalan
2. Pra anggapan
3. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada)
4. Pembahasan/analisis
5. Kesimpulan
6. Saran tindak
 Bagian Akhir Telaahan terdiri atas :
1. Nama Jabatan
3. Nama Jelas Pejabat berikut pangkap dan NIP
4. Tembusan
c. Penandatanganan
Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Kepala UPT dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Bentuk Naskah dinas telaahan staf, sebagaimana tertera pada halaman

berikut
KOP NASKAH DINAS
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Page
73
Pokok Persoalan:
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pra Anggapan:
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap Persoalan:

mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
IV. Pembahasan/Analisis:
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kesimpulan:
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
VI. Saran Tindakan:

mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
w. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskahuntuk mencatat berbagai data dan informasi.Formulir dibuat
dalam bentukkartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi
keterangan yangdiperlukan.
Jenis – jenis formulir yang tersedia di UPT Puskesmas PARIGI terdir
dari :
1) Surat keterangan Sakit
2) Surat Keterangan Sehat
3) Surat Keterangan Melahirkan
4) Surat Keterangan Hamil
5) Formulir Rekam Medis
6) Formulir Visum Pelaksanaan Kegiatan
7) Formulir Visum At Refertum
8) Formulir Inform Concent
Page
74
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yangjelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalampenyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
a. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dankecermatan,
dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalammengurangi
kesalahan pengambilan putusan/kebijakan.
b. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, danmateri.
c. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik danbenar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
d. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwapenuangan gagasan
ke dalam naskah dinas dilakukan menuruturutan yang logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkapdan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagipenerima naskah dinas.
e. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlakusesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut formatmaupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan danmemperlancar pemahaman
isi Naskah Dinas.
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halamanpertama
naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu namajabatan atau
nama instansi. Kepala nama jabatan digunakan untukmengindentifikasikan
bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabatnegara, sedangkan kepala nama
instansi digunakan untukmengidentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan
oleh pejabat yangbukan pejabat negara. Pencantuman Kepala Naskah Dinas
adalah
sebagai berikut.
Page
75
1. Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang Negara digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani sendiri olehpejabat negara. Kepala Nama
Jabatan berturut-turut terdiri darigambar Lambang Negara dan Nama
Jabatan yang seluruhnya ditulisdengan huruf kapital dicetak di atas secara
simetris.Perbandinganukuran Lambang Negara dengan huruf yang
digunakan hendaknyaserasi dan sesuai dengan ukuran kertas.
2. Nama Instansi/Unit Organisasi
Kertas kepala nama instansi dan logo instansi serta alamatdigunakan untuk
Naskah Dinas yang ditandatangani pejabat yangberwenang. Kepala nama
instansi ditulis dengan huruf kapital.
Bagi instansi yang telah memiliki ISO dapat mencantumkan disebelah kanan
atas pada kepala naskah dinas.
C. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalamkearsipan. Oleh
karena itu susunannya harus dapat memberikankemudahan penyimpanan,
temu balik, dan penilaian arsip.
1. Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan
Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran
Peraturan,penomorannya sama dengan nomor Peraturan
yangmengantarkannya dan diletakkan di sebelah kanan atas.
Contoh 1:
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN ……………………………
Contoh 2:
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS
……………….NOMOR... TAHUN ...
TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN ……………
2. Nomor Surat Dinas

Susunan nomor Surat Dinas mencakup hal-hal berikut.
Surat Dinas yang ditandatangani oleh pimpinan instansiterdiri dari:
i. kode Surat Dinas;
 440 : Kepala Puskesmas
 440.1 : TU Puskesmas
 441 : Program UKP
 442 : Program UKM
Page
76
ii. nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
iii. singkatan nama Instansi;
iv. bulan;
v. tahun terbit.
Contoh:
441/ / PKM-PRG /jenis surat/I/2019
Kode surat dinas
Nomor naskah dinas
Singkatan Instasi
Kode klasifikasi arsip
Bulan
Tahun terbit
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urutangka Arab
dan dicantumkan secara simetris di tengah atas denganmembubuhkan tanda
hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecualihalaman pertama naskah dinas
yang menggunakan kop naskah dinastidak perlu mencantumkan nomor
halaman.
E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan
keduaadalah satu spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspekkeserasian dan
estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas berupa produk hukum regulasi seperti surat keputasan
menggunakan jenis huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12.
Sedangkan naskah dinas selain produk hokum menggunakan jenis huruf
Arial dengan ukuran 11 atau 12.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiranharus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiranmerupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya
Page
77
H. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat
dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah.
Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagaidasar
acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukansebagai
berikut.
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, SuratEdaran,
dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsideransdasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukanditulis
pada alinea pembuka diikuti substansi materi surat yangbersangkutan.
Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulissecara kronologis.
a. Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukanditulis
pada alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yangbersangkutan
rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan itu harusditulis secara
kronologis
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi
singkattentang naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan
sebagaiberikut: jenis naskah dinas, jabatan penandatangan
naskahdinas, nomor naskah dinas, tanggal penetapan, dan
subjeknaskah dinas.
2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasisingkat
tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan, denganurutan sebagai
berikut: jenis surat, jabatan penandatangan,nomor surat, tanggal
penandatanganan surat, dan hal.
c. Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat Dinas yang
ditujukankepada instansi nonpemerintah.
J. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskahdinas yang
memuat nama jabatan Kepala Puskesmas yangdirangkaikan dengan nama
instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah
bariskalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
Page
78
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifatmengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yangmenandatangani
naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulisdengan huruf awal
kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
K. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskahdinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secarapenuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dannaskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kirisehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepidilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yangdigunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari
tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup
lebar agar pada waktu dilubangi untuk
kepentingan.penyimpanan
dalamordner/snelhechter tidak berakibat
hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada
naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atasbersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatunaskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalamparagraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
L. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat,
danmenguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu,
perludiperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik
danbenar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata
BahasaBaku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Page
79
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan BahasaIndonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
M. Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasiyang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah :
Naskah Dinas berupa produk regulasi hukum dan non regulasi, memakai
kertas ukuran F4(210x330mm) 70 gram, kecuali laporan telaah staf dan
naskah dinas elektronik memakai kertas A4;
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,terutama
untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warnasampul yang
digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan instansi,diatur sesuai
dengan keperluan instansi masing-masing denganmempertimbangkan
efisiensi.
a. Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond)berwarna
putih dengan kualitas sedemikian rupasehingga sesuai dengan ukuran dan
berat naskah atau surat dinasyang dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan
alamattujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan
susunandan bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada kepala
surat,yaitu lambang negara/logo instansi,nama instansi/jabatan,
alineapertama alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagiansampul
kanan bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan haruslurus
dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harusdipertimbangkan
sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipatdengan cara sepertiga
bagian bawah lembaran surat dilipat ke depandan sepertiga bagian atas
dilipat ke belakang. Selanjutnya, suratdimasukkan ke dalam sampul
dengan bagian kepala suratmenghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat.
Page
80
CONTOH CARA MELIPAT SURAT
Pertama, sepertiga bagian

bawah lembaran kertas surat
dilipat kedepan
Lembar KertaS Surat
Kedua, sepertiga bagian atas

lembaran kertas surat dilipat ke
belakang
Ketiga, surat dimasukkan ke dalam

sampul dengan bagian kepala
i.surat menghadap
Susunan ke depan
Surat Dinaske arah
pembaca surat
1. Kop Surat
Kop Surat mengidentifikasikan nama instansi pembuat surat dan alamat
dengan ketentuan sebagai berikut.
1) Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat instansi
pemerintah. Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk
kemudahan dalam surat menyurat.
2) Kop surat nama instansi menggunakan logo diletakkan di kiri atas, dan
nama instansi dicetak sebanyak-banyaknya tiga baris;logo dicetak
setingkat lebih tinggi (serasi) di atas nama instansi.
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop surat
berlogo instansi.
3. Tanggal Surat
Page
81
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. tanggal ditulis dengan angka Arab;
b. bulan ditulis lengkap;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh:
31 Oktober 2012
4. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok
katasingkat tetapi jelas.Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yangdikomunikasikan
dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
5. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satudengan
yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsiparagraf adalah
mempermudah pemahaman penerima,memisahkan, atau menghubungkan
pemikiran dalam komunikasitertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,- 1,5 spasi diantara
paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yangterdiri atas satu
paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu 1 tab.
6. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,sedangkan
untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau birutua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapatpada
tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan kepadapejabat yang
terkait.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinasyang
tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dankeselamatan
negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak
berhak, surat ini akan membahayakan keamanandan keselamatan
negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas
yangberhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara.
Jikadisiarkan secaratidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak,surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yangtidak
termasuk dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti bahwaisi surat
Page
82
dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhakmengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan
tertentu(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya
dalamrangka keamanan dan keselamatan negara. Tanda tingkat
keamananditulis dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada bagian
atasdan bawah setiap halaman surat dinas. Jika Surat Dinas
tersebutdisalin, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warnayang sama dengan warna cap pada surat asli.
9. Kecepatan Penyampaian
a. AmatSegera/Kilat adalah surat dinas yang
harusdiselesaikan/disampaikan pada hari yang sama dengan batas
waktu24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikandalam
batas waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikanmenurut
urutan yang diterima oleh bagian pengiriman.
ii. Ketentuan Surat-Menyurat

1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surattersebut
ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untukmempercepat
penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut,surat tetap
ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkanuntuk perhatian
(u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinantertinggi
instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenangsehingga
dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut
pengelolaannaskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar
disposisi,tidak pada naskah asli. Lembar Disposisi merupakan satu
kesatuandengan naskah dinas yang bersangkutan.
Page
83
BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugasfungsi

organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti,akan
diperlukan banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinaskorespondensi yang
baik akan meningkatkan efektivitas dan efisiensipenyelenggaraan administrasi
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas/Memorandum)

Pengurusan nota dinas/memorandum adalah pengelolaan
notadinas/memorandum yang diterima dan yang akan dikirim.
Pengurusannota dinas/memorandum itu sebaiknya dipusatkan di
kesekretariatanatau di bagian lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan untukmemudahkan pengawasan dan pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinasharus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkansalah
penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata caradan
prosedur surat-menyurat harus menggunakan saranakomunikasi resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang Masuk
1) Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepadapenerima
surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proseskomunikasi.
2) Instansi penerima harus segera memberikan jawaban
terhadapkonfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untukmemudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuksebaiknya
dipusatkan di kesekretariatan atau di bagian lain yangmenyelenggarakan
fungsi kesekretariatan.
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkanberdasarkan tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan
tingkatkecepatan penyampaiannya (kilat, sangat segera, segera, dan
biasa).
Page
84
Selanjutnya, surat ditangani sesuai dengan tingkat keamanan dantingkat
kecepatan penyampaiannya.
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menuruttingkat
keamanan.
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SRdan R
dilakukan oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabattertentu yang
mendapatkan kewenangan dari pimpinan instansi.
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan
Bdilakukan oleh pejabat yang ditunjuk oleh pimpinankesekretariatan.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengantingkat
kecepatan penyampaian.
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan suratmengenai
nomor agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulanJanuari dan
berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun,yaitu nomor terakhir
pada tanggal 31 Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahandan
penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada
tahappencatatan.
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan
disampaikanpimpinan atau dapat disampaikan langsung kepada
pejabatyang menangani. Di tiap instansi sudah diatur surat yang
harusmelalui pimpinan dan surat yang dapat langsung
disampaikankepada pejabat tertentu.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula
penilaianpenanganan surat, apakah surat masuk itu akan diproses
biasaatau melalui proses pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilaitermasuk
surat yang harus disampaikan langsung kepada yangbersangkutan
dalam keadaan sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkatkeamanan
dan tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskantindakan
yang akan diambil sehubungan dengan surat masuktersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya,
yaitulangsung disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
Page
85
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses
pemberkasannaskah atau proses administrasi biasa sesuai dengan
kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga
mudahditemukan kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah
disimpandalam berkas naskah dinas menurut bidang permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan,naskah
dinas disimpan dalam himpunan sesuai dengankebutuhan.
4) Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang
berdasarkanformat surat atau jenis naskah dinas, misalnya
keputusan,petunjuk pelaksanaan, dan surat edaran, disusun
secarakronologis. Himpunan menurut seri selain dibatasi
olehkemampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah dinas.
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macammasalah/hal/pokok
persoalan yang disusun secarakronologis, misalnya cuti,
kunjungan dinas, kerja lapangan.Himpunan menurut rubrik
dibatasi dengan tahun ataudibatasi sampai dengan masalah
selesai.
c) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalanyang
disusun secara kronologis dari awal sampai akhir.Misalnya,
fail/berkas pegawai adalah himpunan naskah dinasmulai dari
lamaran sampai dengan pemberhentian.
5) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut.
a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang
diletakkansedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian
sisisamping, misalnya penyimpanan dalam ordner dan kotak
arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yangdiletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanyabagian muka,
misalnya penyimpanan surat map pada lemariberkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yangdiletakkan
sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunanterlihat di
sebelah atas, misalnya penyimpanan peta ataugambar konstruksi.
6) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. Setelahsurat
menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudahdialihkan ke unit
kearsipan sesuai dengan ketentuan kearsipanyang berlaku.
Page
86
f. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian danpengawasan
surat masuk. Semua surat masuk pertama kalidicatat pada buku
agenda, yang disusun dalam kolom catatansebagai berikut:
a) tanggal;
b) nomor agenda;
c) nomor dan tanggal surat masuk
d) lampiran;
e) alamat pengirim;
f) hal/isi surat;
g) keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah,misalnya
dengan petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjukpada nomor
berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses
pemberkasannaskah dinas selain buku agenda, dapat digunakan
sarana lainyang diatur sesuai dengan kebutuhan instansi masing-
masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasannaskah,
selain dengan buku agenda, juga digunakan sarana lain.
3. Pengurusan Surat Keluar
Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepadapejabat
yang tercantum pada alamat surat dinas dan sampul suratdinas.
Penanganan surat masuk, pencatatan, pemberian nomor/capdan
pengiriman surat keluar sebaiknya dipusatkan di secretariat atau bagian
lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untukmemudahkan
pengawasan dan pengendalian.
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga
kepenandatanganan surat dinas. Penyiapan surat keluardilaksanakan,
antara lain karena
(a) adanya kebijaksanaan pimpinan;
(b) reaksi atas suatu aksi;
(c) adanya konsep baru.
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagaiberikut.
a) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai
yang membidanginya, seperti sekretaris/pimpinansekretariat atau
pejabat yang ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan padakebijaksanaan
dan pengarahan pimpinan.
Page
87
c) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terlebihdahulu
harus diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat ataupejabat yang
diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjukpimpinan atau menurut
pertimbangannya sendiri terhadap isisurat dinas, sekretaris
pimpinan sekretariat menetapkantingkat kecepatan penyampaian
dan tingkat keamanan surat.
d) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani olehpejabat yang
berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu olehpara pejabat dua
tingkat di bawahnya yang bertugasmenyiapkan konsep surat dinas
tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
(1) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah
pejabatpenanda tangan surat dinas dibubuhkan di
sebelahkiri/sebelum nama pejabat penanda tangan surat.
(2) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah
pejabatpenanda tangan surat dinas dibubuhkan di
sebelahkanan/setelah nama pejabat penanda tangan.
(3) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutandan
tidak lagi mengandung kekurangan/kesalahan yangperlu
diperbaiki, proses selanjutnya adalah
(a) pengajuan kepada pejabat yang akan
menandatanganisurat;
(b) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan;
(c) pembubuhan cap;
(d) pemberian nomor.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluaryang
bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur olehinstansi
masing-masing.
d. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas
dengansarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya
alamatyang dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangnioleh
pejabat yang berhak.
3) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli(bukan
salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju(alamat
distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatanpenyampaiannya
kilat dan sangat segera harus didahulukan.
Page
88
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya
sangatrahasia/rahasia harus diawasi dengan ketat.
7) Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga
agarpenggandaan dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur
olehinstansi masing-masing.
e. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B),rahasia
(R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap,nomor surat
dinas, dan cap yang sesuai dengan tingkatkecepatan penyampaian
(kilat/segera/sangat segera/biasa).
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke
dalamsampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap
dinas,cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian dan
captingkat keamanan. Sampul ini dimasukkan ke dalam sampulkedua
dengan tanda-tanda yang sama kecuali cap tingkatkeamanan.
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisisebagai
bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengirimantersendiri.
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan sekertariat
mengusahakan keselamatan pengiriman sernua surat
keluar,khususnya yang tingkat keamanannya SR/R.
f. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuaidengan
ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf
harusdisimpan.
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oieh instansi masing-
masing.
Page
89
BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan UPT Puskesmas PARIGI bertanggung jawab atassegala kegiatan
yang dilakukan di dalam organisasi atau instansinya.
Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkankepada
seseorang yang bukan pejabat berwenang. Gariskewenangan digunakan
jika surat dinas ditandatangani oleh pejabatyang mendapat pelimpahan
dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangandapat
dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara.
a) Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat
yangmenandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat
yangbertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung
jawabpejabat yang bersangkutan.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu
namajabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf
capital pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh:
a.n. Kepala UPT Puskesmas ……………………………………
Kepala Subag Tata Usaha
Tanda Tangan
Nama Lengkap
B. Untuk Beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang diberikankuasa
memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat dibawahnya,
sehingga untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atasnama (a.n.).
Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampaidua tingkat
struktural di bawahnya.
Page
90
Contoh:
a.n. Kepala UPT Puskesmas ……………………………………
u.b
Kepala Subag Tata Usaha
Tanda Tangan
Nama Lengkap
C. Untuk Perhatian (u.p.)

instansi.
Contoh:
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Gowa
Jalan Proklamasi
u.p.
Kabid Yankes
D. Pelaksana Tugas (Plt.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.), adalah
sebagai berikut.
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang
berwenangmenandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena
menungguketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yangdefinitif ditetapkan.
Contoh:
Plt. Kepala Biro Umum,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
E. Pelaksana Harian (Plh.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.),adalah
sebagai berikut.
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang
berwenangmenandatangani naskah dinas tidak berada di tempat
sehinggauntuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada
pejabatsementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabatyang
definitif kembali di tempat.
Contoh:
Plh. Kepala Biro Umum,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
F. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas
antar/keluar instansi pemerintah yang bersifat
Page
91
kebijakan/keputusan/arahan berada pada pejabat pimpinan tertinggi
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat yang tidak
bersifat kebijakan/keputusan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan
kepada pimpinan organisasi di setiap tingkat eselon atau pejabat lain yang
diberi kewenangan untuk menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi
kepada pejabat kepala/pimpinan dilaksanakan oleh Kepala Subag tata
Usaha Puskesmas Parigi.
G. Cap Jabatan UPT Puskesmas Parigi

1. Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah
dinas danmengenai sedikittanda tangan pejabat yang berwenang.
2. Contoh bentuk dan spesifikasi cap jabatan UPT Puskesmas
P a r i g i dapat dilihat pada Gambar dibawah ini:
Page
92
BAB VI
PENGGUNAAN LOGO DALAM NASKAHDINAS
A. Penggunaan Logo
1. Ketentuan Penggunaan Logo
a. Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atauhuruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansipemerintah sebagai
identitas agar publik lebih mudahmengenalnya.
2) Setiap instansi pemerintah harus memiliki dan menggunakanlogo.
3) Logo digunakan oleh pejabat berwenang pada lembagapemerintah
pusat dan daerah, lembaga pemerintahnonkementerian, sekretariat
lembaga negara, dan lembaganegara lainnya.
b. Logo wajib digunakan untuk:
1) kop naskah dinas;
2) amplop dinas;
3) dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi;
4) stop map;
5) papan nama kantor;
6) kartu tanda pengenal pegawai;
7) tanda pengenal pin pegawai;
8) label barang milik negara; dan
9) situs resmi;
c. Logo dapat digunakan:
1) pada gedung kantor;
2) pada kartu nama pejabat/pegawai;
3) untuk hal-hal lain yang memerlukan symbol;
d. Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam huruf bdan
huruf c, harus mendapatkan izin dari pimpinan satuanorganisasi yang
memiliki tanggung jawab di bidang ketatalaksanaan.
Page
93
2. Penggunaan Logo pada Kop Naskah Dinas
a. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas instansidengan
menggunakan logo adalah pejabat yang berwenang
padakementerian/lembaga/pemerintah daerah.
b. Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagaiberikut.
1) Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan
bentuk,perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai
denganketentuan yang berlaku.
c. Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan Logo, yangterletak di
tepi atas kertas dan berada di sebelah kiri, diikutidengan tulisan
nama kementerian/lembaga/pemerintah daerahdan alamat lengkap
yang terletak di sebelah kanan sejajar denganLogo. Tulisan nama
nama kementerian/lembaga/pemerintahdaerah dicetak tebal dengan
huruf kapital tipe Arial ukuran 13 dengan warna hitam, nama UPT
dicetak tebal dengan huruf kapital tipe Arial ukuran 14 dan alamat
lengkap ditulis dengan huruf tipe Arial berukuran 9.
2) Contoh bentuk dan spesifikasi kop naskah dinas UPT Puskesmas
Parigidenganmenggunakan logo dapat dilihat pada Gambar dibawah
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
Jl. Colleng Dg. Ngalle No. 124 Majannang Telp 081 340 634 114
Email: puskesmas.parigiku@gmail.com
MAJANNANG- 92174
B. Pengawasan
Pimpinan instansi/lembaga bertanggung jawab atas pelaksanaanketentuan ini
dan wajib melakukan pengawasan.
Page
94
BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH
DINAS UPT PUSKESMAS PARIGI
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah
dinas baru
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai
saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau
slah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas
yang sama jenisnya. Keputusan gubernur/bupati/walikota harus diubah,
dicabut, atau dibatalkan dengan keputusan gubernur/bupati/walikota
juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.
Page
95
BAB VIII
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
Tujuan pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,

proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Dokumen internal yang diatur secara khusus dalam penerbitan, penomoran,
pengesahan, distribusi, sosialisasi, revisi, pemusnahan, dan penyimpanannya
adalah dokumen kebijakan, pedoman, panduan, SOP dan formulir. Pengelolaan
dokumen tersebut diatur sebagai berikut:
8.1 Tata Cara Penerbitan Dokumen

Langkah yang perlu dilakukan untuk menerbitkan dokumen, meliputi hal-hal
berikut:
1. Identifikasi kebutuhan pengusulan dokumen dilakukan setelah melalui

proses telaah dalam rapat atau pertemuan sejenis yang dilakukan oleh unit
kerja atau unit fungsional. Kesepakatan substansi dan rumusan usulan dari
unit kerja/unit fungsional atau antar lintas unit dan antar lintas pihak,
diajukan dalam bentuk tertulis diajukan kepada Kepala. Di tingkat unit
kerja para Koordinator atau Penanggungjawab, bertanggung jawab atas
kesesuaian, kebenaran isi dokumen, penetapan pengajuan perubahan
dokumen dan materi usulan pembuatan dan/atau pengubahan dokumen.
Di tingkat unit fungsional, para Ketua atau Penanggung Jawab Program
bertangggung jawab atas hal yang sama.
a. Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk pengelolaan dokumen ditugaskan
memastikan kesesuaian rumusan dengan regulasi dan kebijakan yang
ada, relevansinya, substansi dan rumusan yang dipakai, tata naskah dan
tumpang tindih antar dokumen serta hal terkait lainnya. Setiap usulan
diberi catatan atau rekomendasi terkait pengajuan ini, dibuat oleh wakil
manajemen untuk dipertimbangkan lebih lanjut oleh Kepala;
b. Bila Kepala menyetujui usulan/rumusan kebijakan, maka akan terbit
surat keputusan yang terkait dengan pokok bahasan tertentu. Dalam
rangka memastikan kebijakan ini dijalankan, maka perlu dibuat
kebijakan turunannya dalam bentuk pedoman, panduan dan prosedur.
Penyusunan pedoman, panduan dan prosedur dilakukan dalam unit kerja
atau unit fungsional melalui rapat atau pertemuan sejenis, dengan
mekanisme pangajuan dan penetapan serupa dengan kebijakan. Bila
berupa prosedur, maka pembubuhan tanda tangan Kepala dianggap
sebagai pengesahan prosedur baru;
c. Semua produk hukum yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presidan, Keputusan Menteri,
Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, maupun segala produk hukum lain
Page
96
yang mengikat Rumah Sakit merupakan dasar untuk telaah terhadap
kebijakan internal Puskesmas sebelumnya (bila pernah ada) dan atau
dasar untuk kebijakan baru yang perlu terbit atau dijalankan dalam
organisasi rumah sakit. Kepala dapat mengeluarkan kebijakan yang
sesuai untuk pelaksanaan produk hukum yang diterbitkan pemerintah
tersebut di lingkungan rumah sakit, dengan melakukan adaptasi sesuai
ukuran, kemampuan dan kondisi Puskesmas.
Contoh Form Usulan Dokumen Baru dan Usulan Revisi Dokumen :
No : ………………. Tanggal : Revisi
FORMULIR USULAN/REVISI* DOKUMEN
Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Pro
gram/Formulir/
UPT Puskesmas Dokumen
PARIGI
UTW/UTI/Lain-lain *)
Nama/Judul
Dokumen
Pertimbangan/alasan usulan/revisi* dokumen baru
Gowa,……………………
Diajukan oleh,
…………………………..nama terang
………………………………………..(unit kerja/fungsionalnya)
Page
97
Catatan Wakil Manajemen: Gowa, …………………..
Kesesuaian regulasi Diserahkan oleh,
Kesesuaian relevansi
Kesesuaian substansi dengan

rumusan
……………………………..(nama
terang)
Kesesuaian tata naskah ………………………………(unit

kerja/fungsionalnya)
Gowa, …………………..
Lain-lain
Diserahkan kepada Kepala,
Rekomendasi :
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………… ……………………………..(nama
……………………………………………………… terang)
………………….
………………………………(Wakil
manajemen)
8.2 Tata Cara Pengesahan Dokumen

Setiap pembuatan dokumen internal, harus mendapat bukti peninjauan dan
persetujuan oleh personel yang berwenang sebagai berikut :
1. Rumusan ditinjau ulang dan ditandatangani oleh Kepala Sub Bagian

Tata Usaha terkait dan disetujui oleh Kepala;
2. Kebijakan, Pedoman dan Panduan disahkan dengan Surat Keputusan
dan ditandatangani oleh Kepala;
3. Standar Prosedur Operasional disahkan oleh Kepala.
Setiap pengesahan hasil penggandaan/salinan dokumen digunakan stempel
basah dengan stempel ”DOKUMEN SALINAN DIKENDALIKAN” seperti contoh
berikut :
Page
98
 Format Stempel Dokumen Terkendali (Warna BIRU, Ukuran Huruf 26 pt
& 12 pt)
TERKENDALI
Salinan No .......
 Format Stempel Dokumen Terkendali (Warna Biru, Ukuran Huruf 26 pt &

12 pt)
TIDAK TERKENDALI
Salinan No ….
 Format Stempel Dokumen Kedaluwarsa (Warna Merah, Ukuran Huruf 26

pt & 12pt)
KEDALUWARSA
Tanggal :
8.3 Tata Cara Distribusi dan Sosialisasi Dokumen

Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman
tata naskah, distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
Distribusi dokumen terkendali dilakukan setelah mendapatkan pengesahan
dari Pengendali Dokumen dan dapat dikirimkan secara langsung oleh pemilik
dokumen atau bersamaan dengan pelaksanaan sosialisasi dokumen dimaksud.
Sosialisasi dokumen dapat dilaksanakan dalam bentuk pertemuan secara
langsung maupun dikirimkan kepada pengguna dokumen sesuai dengan isi dan
tujuan dari diterbitkannya dokumen tersebut. Sosialisasi yang dilakukan secara
langsung dengan pertemuan dapat dilakukan apabila dokumen yang
diterbitkan memerlukan penjelasan lisan sebelum digunakan. Sosialisasi
dilakukan oleh pemilik dokumen dengan melibatkan pengguna dokumen
terkait. Sosialisasi sebaiknya dilaksanakan sebelum dokumen tersebut
diberlakukan sehingga apabila ada masukan atau koreksi dari pengguna
dokumen terkait dapat dilakukan perbaikan.
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
Page
99
8. 4 Tata Cara Revisi Dokumen
Sesuai dengan level/jenis dokumen, pengguna dokumen dapat melakukan
permohonan revisi dokumen kepada pemilik dokumen dengan menggunakan
Formulir usulan/revisi dokumen. Selanjutnya, pemilik dokumen melakukan
telaah atas usulan revisi dokumen, dan jika diperlukan melakukan klarifikasi
dan diskusi dengan pengguna dokumen yang menyampaikan usulan revisi
atau pengguna dokumen lainnya. Apabila usulan revisi tersebut disetujui,
dokumen diterbitkan dan dimintakan pengesahan sesuai dengan ketentuan
yang ada dan selanjutnya didistribusikan sesuai dengan kebutuhan
penggunaan dokumen dimaksud.
Setiap distribusi/pengiriman dokumen baru/revisi kepada masing-masing

bagian yang menggunakan dokumen tersebut, maka dokumentasi dilakukan
dengan mengisi Bukti Penerimaan dokumen. Formulir Bukti Penerimaan
Dokumen yang telah diisi akan dijadikan satu dengan dokumen asli dan
disimpan oleh pemilik dokumen.
Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen engganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
Contoh Form Usulan Dokumen Baru dan Usulan Revisi Dokumen :
No : ………………. Tanggal : Revisi
FORMULIR USULAN/REVISI* DOKUMEN
Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Pro
gram/Formulir//Lain-lain *)
UPT Puskesmas Dokumen
PARIGI
Nama/Judul
Dokumen
Pertimbangan/alasan usulan/revisi* dokumen baru
Page
100
Gowa,……………………
Diajukan oleh,
…………………………..nama terang
………………………………………..(unit kerja/fungsionalnya)
Catatan Wakil Manajemen: Gowa, …………………..
Kesesuaian regulasi Diserahkan oleh,
Kesesuaian relevansi
Kesesuaian substansi dengan

rumusan
……………………………..(nama
terang)
Kesesuaian tata naskah ………………………………(unit

kerja/fungsionalnya)
Gowa, …………………..
Lain-lain
Diserahkan kepada Kepala,
Rekomendasi :
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………… ……………………………..(nama
……………………………………………………… terang)
………………….
………………………………(Wakil
manajemen)
Page
101
Form penerimaan dokumen:
Copy Penerima Tanggal Tandatangan

ke
1 UKM
2 UKP
8.5 Tata Cara Pemusnahan Dokumen

Dokumen yang sudah tidak aktif harus diberi tanda dengan membubuhkan
stempel “kedaluarsa” dan diganti dengan dokumen yang masih aktif. Penarikan
dokumen salinan yang ada di bidang/unit pengguna dokumen dilakukan oleh
pemilik dokumen bersamaan dengan penyerahan dokumen pengganti (jika
direvisi) dengan menggunakan Formulir Penarikan Dokumen.
Dokumen asli yang tidak berlaku dibawa ke Pengendali Dokumen untuk
didaftarkan sebagai dokumen tidak berlaku dan Pengendali Dokumen akan
memberikan stempel basah “KEDALUARSA” Selanjutnya dokumen tersebut
disimpan oleh Pengendali Dokumen dan disimpan dalam odner khusus sebagai
dokumen obsolate sebagai bukti sejarah dokumen tersebut selama 2 tahun.
Sedangkan salinan dokumen terkendali yang sudah ditarik dari pengguna
dokumen diserahkan kepada Pengendali Dokumen untuk dimusnahkan
dengan cara dihancurkan/dirajang menggunakan mesin penghancur kertas
sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. Proses penghancuran dokumen
dilakukan dengan membuat berita acara pemusnahan dokumen dan kalau
diperlukan dilampiri dengan bukti penghancuran berupa foto proses
penghacuran dokumen. Bukti penghancuran dokumen disimpan oleh
Pengendali Dokumen sebagai bukti sah dalam penghancuran dokumen.
Page
102
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
Jl. Colleng Dg. Ngalle No. 124 Majannang Telp 081 340 634 114
Email: puskesmas.parigiku@gmail.com
MAJANNANG- 92174
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Pada hari ini,

..............................tanggal...............................................bertempat
di........................................................................................................................
..........................telah dimusnahkan dokumen-dokumen sebagai berikut:
Nomor Tanggal
No Nama/judul dokumen Jumlah
dokumen berlaku
Berita acara pemusnahan dokumen ini selanjutnya sebagai bukti sah jika
diperlukan dikemudian hari. Demikian berita acara ini dibuat. Atas perhatian
dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Gowa, .....................................
Mengetahui, Dibuat oleh,
Page
103
.................................................... ..........................
...................
.................................................... ..........................
....................
Catatan : untuk pemusnahan formulir rekam medis mengacu peraturan yang
berlaku
8.6 Tata Cara Penyimpanan Dokumen

Penyimpanan Dokumen Asli:
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) di simpan di sekretariat Tim Akreditasi / Sub bagian Tata
Usaha atau Tim Admen. Penyimpanan Dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan;
2) Dokumen asli yang di simpan di sekretariat akreditasi / Sub bagian Tata
Usaha atau Tim Admen antara lain : Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur;
3) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas,dimana dokumen tersebut dipergunakan;
4) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana;
5) Pedoman dan Panduan asli disimpan di Sub Bagian Tata Usaha dan
salinannya didistribusikan ke masing-masing Unit/Tim yang terkait;
6) Standar Prosedur Operasional asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan
salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke Unit/Tim yang
terkait;
7) Standar pelayanan dan standar asuhan yang asli disimpan oleh Pemilik
Dokumen dan salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke
Unit/Tim yang terkait;
8) Formulir asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan penggandaannya
dilakukan oleh pemilik dokumen atau pengguna dokumen untuk digunakan
sesuai dengan kebutuhan;
9) Dokumen lainnya yang asli, disimpan oleh Pemilik Dokumen.
Page
104
BAB IX
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi Instansi UPT Puskesmas
Parigi dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata Naskah Dinas sesuai dengan
keperluan di Instansi UPT Puskesmas Parigi.
Ditetapkan di : Gowa
Pada Tanggal : April 2019
Syamsuddin, S.KM., M. Adm. Kes.

NIP : 19650414 198603 1 012
Page
105

Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. Maksud dan Tujuan

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk -

b. Keputusan Kepala Puskesmas

c. Instruksi Kepala Puskesmas

d. Surat Edaran Kepala Puskesmas

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

(4) Format Panduan Pelayanan

2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai

3. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah

3) Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

4) Standar Operasional Prosedur

SOP No. Revisi : 00

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

b. Hal-hal yang perlu diperhatikan.

iv. Syarat penyusunan SOP:

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25

Batang Tubuh Diktum Penandatanganan

Nama Kepala Puskesmas

D. Naskah Dinas Intruksi Kepala Puskesmas

E. Naskah Dinas Edaran Kepala Puskesmas

2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

Naskah Dinas Korespodensi/Surat Biasa adalah alat

Surat terdiri atas :

Kepala surat terdiri atas :

o Nama tempat ditetapkan

o Tanggal, bulan dan tahun

o “Kepada” Pejabat/Alamat yang dituju

Isi surat dirumuskan dalam bentuk uraian

Bagian akhir surat terdiri atas :

o Nama Jelas Pejabat

Surat biasa yang ditandatangani oleh Bupati/wakil Bupati dibuat

d. Kop Naskah Dinas yang bersangkutan

Bentuk Naskah dinas surat biasa sebagaimana tertera pada

Kepala UPT Puskesmas Parigi,

 Surat Perintah terdiri atas :

 Kepala SuratPerintah terdiri atas:

a) Tulisan SURAT PERINTAH ditempatkan ditengah

b) Nomor, tanggal dan tahun atau menggunakan Nomor

 Isi Surat Perintah terdiri atas:

a) Tulisan MEMERINTAHKAN ditempatkan pada bagian

tengah isi Naskah Dinas yang diakhiri dengan tanda

baca titik dua.

b) Nama Pejabat dan Jabatan yang diberi tugas Khusus.

c) Jenis Tugas Khusus yang harus dilaksanakan.

d) Waktu melaksanakan tugas.

 Bagian akhir Surat Perintah terdiri dari:

b) Tanggal, Bulan dan Tahun.

Surat perintah yang ditandatangani oleh kepala SKPD atas

pada tanggal ……………

Kepala UPT Puskesmas Parigi,

Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu

hukum yang telah disepakati atau disetujui bersama berkenaan

 Bagian akhir surat perjanjian terdiri atas :