ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NY.

K DENGAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN PADA GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER : HIPERTENSI DI DUSUN KRANDEGAN JATIROTO
WONOGIRI

Tugas ini disusun untuk memenuhi Praktek Klinik stase Keperawatan Gerontik

Dosen pengampu : Siti Mardiyah, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh :

Eka Listyaningrum (P18074)

PRODI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS

KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny K DENGAN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN
NYAMAN PADA GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER : HIPERTENSI
DI DUSUN KRANDEGAN
I. BIODATA

1. Identitas Klien

Nama Klien : Ny.K

Alamat : Krandegan, Jatiroto, Wonogiri
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Riwayat kesehatan:

Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwatar kesehatan keluarga : Orang tua klien (ibu) memiliki penyakit hipertensi dan (ayah)
: Pasien mengeluh sering pusing dan padangan kadang kabur
: Keluhan yang dirasakan klien saat ini adalah sering pusing,
tengkuk terasa berat dan kaku, mata terasa nyeri dan pandangan
tiba-tiba menjadi kabur. Adapun obat-obatan yang dikonsumsi Ny.S
Captopril 25 mg 1x1
: Orang tua klien (ibu) memiliki penyakit hipertensi dan (ayah)
klien klien memiliki panyakit asma. Klien tidak memiliki riwayat
penyakit
klien klien memiliki panyakit asma

II. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
a. Tingkat pengetahuan kesehatan
-Sebelum sakit :Klien mengatakan bahwa tidak tahu tentang penyakitnya
-Selama sakit : Klien mengatakan bahwa semakin tahu tentang penyakitnya
b. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
-Sebelum sakit : Klien mengatakan hanya meminum obat dari warung untuk
mengurangi sakitnya
-Selama sakit : Klien mendapat perawatan dan meminum obat yang diberikan oleh
dokter

c. Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan

Jatuh, kelelahan, usia, makanan dan lain sebagainya
2 Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Pengkajian Barthel
Pengkajian
A : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah & mandi.
B : Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi yang di atas
C : Mandiri, kecuali mandi & salah satu dari fungsi yang di atas
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian & 1 fungsi yang di atas
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet & 1 fungsi yang di atas
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah & 1 fungsi yang di atas
G : Ketergantungan fungsi yang di atas.
 No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
Keterangan:
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3 x sehari
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian Jumlah : 1 porsi sedang
60 : ketergantungan total Jenis : nasi, lauk/tahu,
sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi : 6-7 gelas/hari
Jumlah : 1200 cc
Jenis : Air putih
3 Berpindah, kursi roda ke 5-10 15 Pasien bisa berpindah
tempat tidur secara mandiri
4 Personal toilet (gosok gigi) 0 5 Frekuensi : 2 x
(pagi & sore)
Mandiri
5 Keluar masuk toilet (cuci 5 10 sendiri tetapi kadang
pakaian) dibantu oleh keluarga
6 Mandi 5 15 sendiri
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi :
2-3 kali dalam sehari
8 Naik turun tangga 5 10 Tidak kuat persendiannya,
tetapi kadang Cuma
berapa langkah sudah
merasa kecapean
9 Mengenakan pakaian 5 10 Kadang sendiri tetapi
sering dibantu oleh
keluarga untuk
menyiapkan pakaiannya
10 Kontrol bowel (BAK) 5 10 Frekuensi : 4 – 5 x / hari
Konsistensi : Kuning
jernih
Mandiri
11 Kontrol bladder (BAB) 5 10 Frekuensi :1-2 x / minggu
Konsistensi : lembek
Warna :Kuning
Mandiri
12 OR/ latihan 5 10 Frekuensi : Semaunya
Jenis :Latihan gerak sendi
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi : 1 minggu 1 x
luang Jenis : Jalan – jalan

3. Pola Istirahat Tidur

 a. Jam berapa kebiasaan mulai tidur dan bangun tidur
Pasien mengatakan bangun setiap pukul 05.00 dan tidur pada pukul 21.00
b. Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan jika kadang terbangun karena pusing
c. Kualitas dan kuantitas jam tidur

4. Pola Nutrisi - Metabolik

a. Berapa kali makan sehari
3X sehari
b. Makanan kesukaan
SemurTahu
c. Berat badan sebelum dan sesudah sakit
Sebelum sakit = 50 kg
Setelah sakit = 51 kg
d. Frekuensi dan kuantitas minum sehari
6-7 kali sehari
5. Pola eliminasi
a. Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
BAK = 4-5 kali sehari
BAB = 1-2 kali sehari
b. Nyeri
Tidak ada nyeri
c. Kuantitas

6. Pola kognitif perceptual

a. Pengkajian SPMSQ
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

B S No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang ini?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
 √ 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Nilai total

Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

a. MMSE
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun √
Musim √
Tanggal √
Hari √
Bulan √
5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara indonesia √
Provinsi Jawa Tengah √
Kota Purwodadi √
PSTW √
Wisma √
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek.1 detik
untuk masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien
3 objek tadi
3 Perhatian& 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kurangi 7 sampai 5X.
(jawaban:93, 86, 79, 72, 65)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
objek pada nomor 2 td. Jika
benar, 1 point untuk masing-
masing objek.
 5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda
&tanyakan nama pada klien:..
Minta klien untuk mengulang
kata berikut : tidak ada, jika, dan,
atau, tetapi. Bila benar nilai 1
point
Minta klien untuk mengikuti 3
langkah : ambil kertas di tangan
anda, lipat 2 dan taruh di lantai
Total nilai 30 27
Keterangan:
>23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
1. Pola konsep/persepsi diri
a. Gambaran Diri: Klien selalu merasa nyeri di sendinya saat melakukan
aktivitas/pergerakan
b. Ideal diri : Klien ingin segera sembuh dari penyakitnya dan ingin
kumpul bersama keluarga di rumah yang menurutnya lebih nyaman
c. Harga diri : Klien sebelum sakit harga dirinya tinggi (tidak ada),
sedangkan sesudah sakit klien merasa harga dirinya rendah di lingkungan
sekitar atas penyakitnya
d. Peran diri : Klien sebelum sakit bisa melakukan aktivitas dengan baik
dan saat sedang sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari
dengan baik
e. Identitas diri : Klien menyadari bahwa dia seorang istri, seorang ibu bagi
anaknya dan nenek untuk cucunya
2. Pola koping
Cara pemecahan masalah : Klien mengatakan bahwa jika ada masalah selalu di
diskusikan dengan anak-anaknya
Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)
Berikan nilai 1 pada jawaban ya !
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? √
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat √
atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √
4 Apakah anda sering merasa bosan? √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? √
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi √
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup √
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar √
dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan √
daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini √
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda √
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? √
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik √
keadaannya daripada anda?
TOTAL NILAI 8 6
TOTAL NILAI KESELURUHAN 2
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
 3. Pola seksual – reproduksi
a. Adakah gangguan pada kelamin : Tidak dikaji
b. Anak berapa : Klien mengatakan mempunyai anak 4 dan 4 cucu
c. Masih punya suami : Klien mengatakan masih mempunyai suami
4. Pola peran hubungan
a. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mengatakan hubungannya
dengan suami, anak, menantu dan cucu terjalin harmonis
b. Dukungan keluarga : Klien mengatakan mendapat dukungan dari suami,
anak, menantu, dan cucunya
c. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat : Klien mengatakan
hubungannya dengan tetangga baik-baik saja tidak ada masalah ataupun
konflik
5. Pola Nilai dan kepercayaan
a. Persepsi keyakinan : Klien mengatakan menyerahkan semuanya ke Allah
SWT
b. Tindakan berdasarkan keyakinan : Klien mengatakan selalu menunaikan
ibadah sholat 5 waktu
I. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum
b. Keadaan :
c. Kesadaran : Composmentis
d. TTV :
HR : 88 x/menit
Suhu : 36,6 °C
TD : 170/90 mmHg
RR : 20 x/menit
2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
- Kepala :
Bentuk : Mesozopal
 lesi : Tidak terdapat lesi
Rambut : Hitam sedikit putih (uban) kebersihan : Bersih
- Mata :
Kebersihan : Bersih
konjungtiva : Tidak Anemis
Reflek pupil : Isokor
Sklera : Tidak Ikterik
ketajaman penglihatan: Berkurang
- Telinga :
Serumen : Tidak ada serumen
Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran pada kedua
telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan
tanpa harus diulang
- Mulut & Tenggorok :
Kebersihan : Baik
Kondisi gigi : Sebagian sudah berlubang
Kemampuan menelan : Baik
- Leher :
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Penojolan vena jugularis : Tidak ada
b. Payudara dan Ketiak
Kebersihan : Bersih
c. Dada
- Paru :
Inspeksi : Normal chest
Perkusi : Pekak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
- Jantung :
Inspeksi : Dimetris, tidak terdapat lesi
 Perkusi : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Palpasi : IC teraba, tidak da nyeri tekan
Auskultasi : Terdengar suara I-II
d. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Perkusi : tymphani
Auskultasi : terdengar suara bising usus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Genitalia : Tidak ada keluhan
f. Integumen
Keadaan umum : Turgor kulit baik, Tidak ada oedema
Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Kurang Buruk
Kesadaran Composmentis Apatis Delirium Stupor
Aktivitas Mandiri Berjalan Dengan kursi Bedrest
dengan roda
bantuan
Mobilitas Tidak terbatas Sedikit Sangat Imobilisasi
terbatas terbatas
Inkontinensia Tidak ada Kadang- Kadang urin Selalu
kadang keduanya

Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah
g. Ekstremitas (atas dan bawah)
1) Atas
Kesemutan : Tidak ada kesemutan
Baal : Tidak ada
Edema : Tidak terdapat edema
 Nyeri : Tidak ada nyeri
2) Bawah
Kesemutan : Kesemutan dibagian kaki
Baal :-
Edema : Tidak ada edema
Nyeri : Timbul nyeri dibagian punggung kaki ketika
beraktivitas
h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
1) Atas
Nyeri sendi : Tidak ada nyeri sendi
Kekuatan otot : Normal
Osteoporosis : Tidak ada
2) Bawah
Nyeri sendi : Nyeri dibagian lutut kaki sebelah kanan
Kekuatan otot : Kekuatan otot kaki menurun
Osteoporosis : Tidak ada
II. HASIL PENGKAJIAN KHUSUS
a. Masalah kesehatan akut/kronis : Tidak ada masalah kesehatan
b. Status fungsional : Tingkat kesehatan penuh
c. Status psikologis : Klien kooperatif, tidak mengalami
psikologis
d. Dukungan keluarga : Klien tinggal dengan suami dan 2 orang
anaknya, klien dirawat oleh keluarganya

III. FAKTO R LINGKUNGAN

1. Luas rumah /wisma : Lumayan luas
2. Keadaan Lingkungan dalam rumah/ wisma
a. Penerangan : Baik
b. Kebersihan dan kerapihan : Baik dan bersih
c. Pembagian ruangan : Baik
 d. Sirkulasi udara : Baik dan segar masih ada pepohonan di
halaman rumah
e. Keamanan : Aman ada pos ronda disamping rumah
f. Sumber air minum : Baik terpenuhi, dari air sumur dan rebusan
g. Ruang Pertemuan : Di ruang keluarga, dan ruang makan
3. Keadaan Luar rumah/ wisma
1 Pemanfaatan halaman : Halaman rumah berih dan rapi di tanami
pohon dan tanaman hias lainnya seperti macam-macam bunga dan pohon
2 Pembuangan air limbah : Pembuangan air limbah rumah tangga
sudah dibuatkan dibelakang rumah ada selokan
3 Pembuangan sampah : Pembuangan sampah sudah ada
4 Sanitasi : Sanitasi baik
5 Sumber pencemaran : Tidak ada pencemaran udara maupun air
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1) Sistim musculo skeletal :
- Inpeksi
a. Lesi kulit : Tidak ada
b. Tremor : Tidak ada
- Palpasi
a. Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b. Tonus otot ekstremitas bawah: Baik
c. Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d. Kekuatan ekstremitas bawah : Kuat (skor 4)
e. Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas dan kadang juga merasa sakit dipersendian kaki sebelah
kanan
f. Reflek bisep : Tidak terdapat edema
g. Reflek trisep : Kanan (+) Kiri (+)
h. Reflek patella : Kanan (+) Kiri (+)
i. Reflek achilles : Kanan (+) Kiri (+)
j. Demorfitas sendi : Tidak ada
 k. Nyeri ekstremitas : Nyeri dibagian punggung kaki
kanan, dan menjalar ketelapak kaki
2) Sistim kardiovasculer : Tidak ada peningkatan vena
juguralis, Cappillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunti
perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar
jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2
pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung
regular
3) Sistim respirasi :
- Inspeksi
a. Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
b. Pernafasan : Irama nafas teratur
c. Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
d. Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Palpasi
a. Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil fremitus kiri
b. Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
- Perkusi : Perkusi sonor
- Auskultasi
a. Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
seperti Wheezing, ronchi, dan krekles
b. Temuan/ keluhan lainnya : Tidak ada massa dan nyeri tekan
pada area dada
4) Sistim integument : Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala
bersih, rambut tumbuh merata, beruban, turgor kulit baik, tidak terdapat
lesi/luka pada kulit
5) Sistem urinaria : Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak
terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra
pubis
6) Sistim Gastrointestinal :
a. Inpeksi : Bentuk abdomen datar
 b. Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit
c. Perkusi : Timpani
d. Palpasi : Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan
pada Abdomen.

V. TERAPI MEDIS
Pasien mengkonsumsi Captopril 25mg 1x1.
Saat nyeri di kaki pasien hanya mengoleskan minyak tawon
VI. ANALISA DATA
Nama : Ny.K No. RM : 123XX
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis : Hipertensi
No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi Ttd
/Jam
1 Selasa, Data Subjektif Nyeri akut Agen
03 Klien mengatakan : (D.0077) pencedera
Novemb  Penyakit darah tinggi sejak fisiologis
er 2020 4 yang yang lalu
jam :  Sering merasa pusing dan
09.00 tidak nyaman saat darahnya
WIB sedang naik
 Leher terasa berat dan kaku
 Mata suka merasa nyeri dan Eka

pandangan tiba-tiba menjadi

kabur
 Nyeri seperti berdenyut-
denyut dan tertarik beban
 Nyeri hilang timbul
 Nyeri berkurang setelah
mengkonsumsi obat darah
tinggi
 Klien mengatakan rutin
 mengkonsumsi obat
captopril untuk mengontrol
darah tinggi.
Data Objektif
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran compsmentis
 Skala nyeri 8 (1-10)
 Suhu : 36,7ºC
 Tekanan Darah :170/90
mmHg
 Ny.T tampak meringis tapi
masih mampu untuk
menahan nyeri
 Terapi : Captopril 25mg 1x1
2 Selasa, Data Subjektif Gangguan Kelemahan
03 Klien mengatakan : mobilitas fisik pada
Novemb  Kaki kanan tidak dapat fisik ekstremitas
er 2020 digerakkan, saat di angkat (D.0054) kanan
jam : sakit bagian
09.00  Kesulitan berjalan bawah
WIB  Aktivitas dilakukan secara
mandiri namun dengan Eka
sangat perlahan.
Data Objektif
 Klien terdapat kelemahan
pada ekstremitas bawah.
 Sulit untuk diregangkan
pada kaki kanan dan kaki
kanan mengalami
kelemahan.
 Kaki kiri dan kanan
 pergerakan terbatas.
 Kekuatan otot
5555 5555
5555 3333
VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kelemahan fisik pada ekstremitas kanan bagian
bawah (D.0054)
3. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny.K No. RM : 123XX
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis : Hipertensi
No.Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd
Hasil
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Eka
keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi faktor
jam diharapkan masalah memperberat dan
Nyeri Akut dapat teratasi memperingan nyeri
dengan kriteria hasil 2. Identifikasi pengetahuan
berikut. dan keyakinan tentang nyeri
Tingkat Nyeri Menurun 3. Pertimbangkan jenis dan
(L.08066) : sumber nyeri dalam
a. Keluhan nyeri dari pemilihan strategi
meningkat menjadi meredakan nyeri
menurun 4. Jelaskan strategi meredakan
b. Meringis dari nyeri
meningkat menjadi 5. Anjurkan memonitor nyeri
menurun secara mandiri
c. Gelisah dari 6. Kolaborasi pemberian
meningkat menjadi analgetik jika perlu
menurun
2. Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173) Eka
keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi toleransi fisik
 jam diharapkan masalah melakukan pergerakan
Gangguan Mobilitas Fisik 2. Fasilitasi aktivitas
dapat teratasi dengan mobilisasi dengan alat bantu
kriteria hasil berikut. (misalnya : tongkat, kruk,
Mobilitas Fisik (L.05042) : pagar, tiang)
a. Nyeri dari meningkat 3. Libatkan keluarga untuk
menjadi menurun membantu pasien dalam
b. Kecemasan dari meningkatkan pergerakan
meningkat menjadi 4. Jelaskan tujuan dan
menurun prosedur mobilisasi
c. Kaku sendi dari 5. Anjurkan melakukan
meningkat menjadi mobilisasi dini
menurun
d. Gerakan tidak
terkoordinasi dari
meningkat menjadi
menurun

X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Ny. K
Umur : 62 Tahun

Hari dan No. Implementansi Respon TTD

Tanggal DX
Selasa, 03 1 Mengkaji keadaa umum S :Klien mengatakan Eka
November 2020 klien sering merasa pusing dan
Jam 10.00 tidak nyaman saat
darahnya sedang naik,
leher terasa berat dan
kaku, mata merasa nyeri
dan pandangan tiba-tiba
menjadi kabur
 O :Keadaan umum : baik.
Kesadaran:Composmentis
Suhu :36,7ºC,
Nadi : 80 x/menit,
Tekanan Darah : 170/90
mmHg, RR :18x/menit.
Jam 10.15 1 Mengkaji Tingkat Nyeri S :Klien mengatakan nyeri Eka
berdenyut-denyut dan
seperti tertarik beban,
Nyeri hilang timbul.

O :Skala nyeri 8 (1-10).

Jam 10.15 1 Mengkaji lokasi intensitas S : Klien mengatakan
dan skala nyeri nyeri di bagian kepala,
kaku dibagian leher
belakang, mata merasa
nyeri.
O : Skala nyeri 8 dari (1-
10),klien tampak meringis
namun masih bisa
tertahankan.
Jam 11.00 1 Memberikan tindakan non DS : Eka
farmakologi (Teknik Klien mengatakan dapat
relaksasi otot progresif) melakukan gerakan
namun
belum maksimal.
DO :
Klien tampak relaks
setelah dilakukan teknik
relaksasi.
Jam 12.00 1 Memberikan terapi sesuai S : Pasien mengatakan Eka
program captopril 25 mg 1 sudah meminum obat
 tablet O : obat sudah diminum

Jam 11.15 2 Mengkaji kemampuan S: Eka

klien dalam mobilisasi Klie mengatakan kesulitan
untuk berjalan dan kaki
kanan lemah
O:
Klien tampak kesulitan
melakukan pergerakan
Kekuatan otot
5555 5555
5555 3333
Jam 11.30 2 Menganjurkan mobilisasi S= Pasien mengatakan Eka
dini akan melakukan
mobilisasi dini di rumah
O= Pasien terlihat mampu
dan paham akan anjuran
yang diberikan
Rabu, 04 1 Mengkaji kemampuan klien S :Klien mengatakan bila Eka
November 2020 dalam berdiri dan berjalan berdiri dan bangun secara
Jam 08.00 perlahan.

O :Klien tampak perlahan

dan kesulitan bangun.
Jam 08.15 1 Mengkaji keadaan umum S: Eka
klien Klien mengatakan
pusingnya akan berkurang
jika minum obat
O:
Keadaan umum : baik,
Kesadaran:Composmentis,
Suhu :36ºC,
Nadi : 82 x/menit,
 Tekanan Darah : 160/90
mmHg, RR : 19 x/menit
Jam 08.30 1 Mengkaji tingkat nyeri S: Eka
klien Klien mengatakan
pusingnya berkurang
setelah minum obat, skala
nyeri 5 (1-10)
O:-
Jam 09.00 1 Memberikan tindakan non S : Eka
farmokologi (Teknik Klien mengatakan senang
relaksasi otot progresif) saat diajarkan teknik
relaksasi dan sudah
beberapa hafal
gerakannya.
O:
Klien tampak kooperatif
dan mengikuti semua
gerakan yang diberikan
Jam 12.00 1 Memberikan terapi sesuai DS : pasien mengatakan Eka
program captopril 25 mg 1 sudah meminum obatnya
tablet DO : obat sudah diminum

Jam 10.00 2 Mengkaji kemampuan S : Klien mengatakan Eka

klien dalam mobilisasi mampu menggerakan kaki
. kanan.

O :Klien tampak mampu

Jam 10.30 2 Melakukan latihan rentang
gerak aktif (ROM)
menggerakan ekstremitas
bawah bagian kanan
S : Klien mengatakan Eka
latihan hanya mengangkat
kaki kanan dan
menggerakan kaki kanan
 O:
Klien dibantu dalam
pergerakkan sendi-sendi
Kamis, 05 1 Mengkaji keadaan umum S: Eka
November 2020 klien Klien mengatakan pusing
masih ada namun hilang
Jam 08.00 timbul, kaku pada leher
masih ada namun
berkurang.

O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran :Composmentis
Suhu : 36ºC
Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 150/100
mmHg
RR : 18 x/menit
Jam 08.30 1 Mengkaji lokasi intensits S :Klien mengatakan Eka
dan skala nyeri setelah minum obat pusing
. berkurang, kaku pada
leher masih ada namun
berkurang, skala nyeri 4
(1-10)
O :Klien tampak
menunjukkan raut wajah
yang cukup relaks
Jam 09.00 1 Mengajarkan tindakan non S :Klien mengatakan Eka
farmakologi (teknik senang saat diajarkan oleh
relaksasii otot progresif) perawat.
. O :Klien mengikuti
gerakan dengan cukup
 semangat
Jam 12.00 1 Memberikan terapi S : pasien mengatakan Eka
farmakologi captopril 25 sudah meminum obatnya
mg 1 tablet O : obat sudah diminum

Jam 09.30 2 Mengkaji kemampuan S :Klien mengatakan Eka

klien dalam mobilisasi mampu menggerakan
kaki kanan
O : Klien tampak mampu
menggerakan ekstremitas
bawah bagian kanan
Jam 09.45 2 Melakukan latihan S :Klien mengatakan Eka
rentang gerak aktif dan mampu melakukan nya.
ROM O:
Klien tampak mengikuti
gerakan sampai selesai
XI. EVALUASI
Nama : Ny.K
Umur : 62 Tahun
No.D Hari/tgl Evaluasi Ttd
x
1. S: Eka
Jam 18.00 Klien mengatakan pusing masih ada
namun hilang timbul, kaku pada
leher masih ada namun berkurang.
Skala nyeri 4 (1-10)
O:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36ºC
Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
RR : 18 x/menit
 A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Minimalkan aktivitas yang dapat
meningkatkan sakit kepala, seperti
mengejan saat BAB, batuk panjang,
dan membungkuk.
2. S: Eka
Klien mengatakan mampu
menggerakan kaki kanan .
Klien menagtakan sulit melatih
gerak dan jarang melakukan ROM.
Klien mengatakan dapat merubah
posisi.
Klien mengatakan mampu
mengangkat kaki kanan yang lemah
secara mandiri dengan perlahan.
O:
Klien tampak mampu menggerakan
ekstremitas bawah bagian kanan,
adanya peningkatan pergerakan
mobilisasi.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Motivasi klien untuk latihan gerak
aktif, pergerakan sendi, ROM.

DOKUMENTASI