SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

MANDALA PANIMBANG
TERAKREDITASI B
Alamat : Jl. Raya Tanjung Lesung KM. 1 Desa Panimbangjaya Kecamatan Panimbang
Pandeglang - Banten 42281 E-mail : smkmandalapanimbang@gmail.com

FORMULIR NO. : ……………………/PSB/……../2021

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TEKNIK SEPEDA MOTOR | TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN | MULTIMEDIA
PERTANIAN | TEKNIK PENGELASAN

IDENTITAS CALON SISWA

1 2 3
NO KOMPONEN KETERANGAN

1. NAMA LENGKAP :___________________________(laki-laki/perempuan)*

2. TEMPAT & TANGGAL LAHIR : _____________________________________________
3. ASAL SEKOLAH : _____________________________________________

4. ALAMAT RUMAH : __________________________RT : …………RW : …………

5. NOMOR TELEPON / HP :____________________________

IDENTITAS ORANG TUA/ WALI

1 2 3
NO KOMPONEN KETERANGAN
1. NAMA LENGKAP AYAH : ________________ IBU :__________________
9. NOMOR TELEPON / HP /WA :____________________________

PERSYARATAN :
 Kartu Keluarga
 KTP
 Ijazah / SKL
 SKHUN
 KIP

Pandeglang, _________________________ 2021

SISWA/WALI MURID, PANITIA PPDB,

……….………………………… ………………………………

* coret yang bukan pilihan

Contact person :
 Ali Zamiludin : 0877-7573-6372
 Andi : 0838-9924-0913
 Rohman : 0852-1040-9497
 Saepul Fauzi : 0823-1247-8321