Kepada Yth.

Rektor
UIN Maulana Malik Ibrahim Malang
Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIM :
Prodi :
Semester :
Alamat :
Nomor HP :
e-mail :

Saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Lembaga / Instansi / Yayasan
manapun. Maka dengan ini mengajukan permohonan keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
semester genapl 2020/2021 pada masa pandemi covid-19 berupa (centang salah satu);

*Penurunan UKT ( sesuai mekanisme yang berlaku)

*Perpanjangan jangka waktu pembayaran UKT ( maksimal tanggal 31 Maret 2021 )

Karena :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Dengan dilampiri data dukung yang dapat dipertanggungjawabkan

Demikian permohonan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, apabila terdapat
data dukung yang tidak sesuai dengan kondisi riil, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
peraturan yang berlaku.

………………. Februari 2021

Mengetahui Pemohon,
Orang Tua / Wali Mahasiswa Mahasiswa

(Nama) (Nama)

* Pilih salah satu