LAPORAN KEGIATAN KELOMPOK DASAWISMA

Nama Kelompok Dasawisma :

RT/RW/Kelurahan :

Kecamatan :

Tanggal/ Bulan Pelaksanaan :

1. Jumlah Kader yang mendata :

2. Jumlah data sasaran warga yang didata :

3. :
Jumlah rumah warga yang didata

4. :
Jumlah ibu Hamil

5. :
Jumlah ibu yang melahirkan dan menyusui
6. :
Jumlah Ibu meninggal/ sebab

Jumlah bayi : - Lahir Jenis Kelamin

7. :
- Meninggal/sebab

8. Jumlah Bayi memiliki Akte Kelahiran :

9. Jumlah Balita meninggal/sebab :

10. Kegiatn rutin yang dilakukan kader Dasawisma :

AN KELOMPOK DASAWISMA

Banjarmasin, 2021

Ketua Dasawisma

(….................................)