ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny K DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGSIVE HEART FAILURE (CHF) DI

RUANGAN ICCU RSUD DR. M HAULUSSY AMBON

A. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. K
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Soya
Status : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Tanggal masuk RS : 29 Maret 2021
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. B
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Soya
Status : Suami pasien
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

B. PENGKAJIAN
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ny. K dibawah ke rumah sakit pada tanggal 29 maret 2021 dengan keluhan pasien mengatakan
pusing, , sesak napas jika kelelahan, Pasien mengatakan BAK berkurang selama sakit
Rr: 28 x /menit, nafas cupping hidung, U sedang, turgor
kulit cukup baik, Balance cairan : +300 cc/24 jam, urine output : 1200 cc/24 jam
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang berat, namun hanya sakit biasa seperti
flu,sakit kepala
3. RIWAYAT ALERGI
NY. K mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik dalam bentuk makanan,minuman dan obat-
obatan
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
NY. K mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti Diabetes Militus dan Hipertensi dalam
keluarga
C. PENGKAJIAN SISTIM TUBUH
1. Sistem Pernafasan
a. INSPEKSI
irama napas tidak teratur, napas pendek dan cepat, dengan frekuensi nafas 28x/menit
b. PALPASI
Tidak terdapat luka di dada, tidak terdapat penggunaan tambahan otot bantu pernapasan, tidak
terdapat benjolan abnormal
c. PERKUSI
perkusi suara sonor
d. Auskultasi
terdapat suara napas wheezing, iktus cordis tak tampak, suara pekak.
2. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : Ictus cordis normal terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis teraba di interkosta 4-5
c. Perkusi : Pekak
d. Auskultasi : S1 dan S2 reguler (lup dup)
3. Sistem Perkemihan
Eliminasi :
BAK : 5-7 x/ hari
Jumlah :700 cc
() Banyak ( ) Sedikit () Sedang
Warna :
(√) Kuning jernih ( ) Kuning kental ( ) Merah ( ) Putih
Rasa sakit saat BAK :
( ) Ya (√ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang :
( ) Ya (√ ) Tidak
BAB : 2x/hari
Diare :() Ya (√) Tidak ( ) Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair
Bising Usus : 20 x/menit
4. Sistem Muskuluskletal
(-) Spasme otot
(-) Vulnus
(-) Krepitasi
(-) Fraktur
(-) Dislokasi
( ) Kekuatan Otot : normal 5 5
5 5

D.
D.Pengkajian Fungsional

1. Oksigenisasi

Kondisi Sebelum Sakit Sesudah Sakit

irama napas tidak teratur,
Pernafasan Pasien bernafas Spontan
napas pendek dan cepat,
dengan frekuensi nafas
28x/menit

2. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Selera makan baik Selera makan sedikit

menurun

Menu makanan Nasi + sayur + ikan Bubur

Frekuensi makan 3x sehari dengan 1 porsi 3x sehari dengan ½ porsi

dihabiskan dihabiskan

Cara makan Ny. K makan sendiri Ny. K makan disuapi oleh

suaminya

BB 65 kg 60 Kg
 3. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis minuman air putih, teh, kopi, Air putih

minuman bersoda

Frekuensi minum Ny. K minum ± 5-7x Ny. K minum ± 8-10x

4. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
1. Tempat WC WC
pembuangan
2. Frekuensi 2x sehari frekuensi BAB kurang dari
2x dalam seminggu
3. Konsistensi Padat, lembek feses padat, keras, warna
feses gelap dan sangat
sedikit.
BAK
1. frekuensi 3-4x sehari 5-7x / sehari
2. Volume 700cc 1000cc
3. Warna Kuning jernih Kuning pekat

5.ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur
Siang Teratur tidak teratur
Malam 09:00 WIT tidak teratur
Pola tidur Teratur tidak teratur
Kesulitan tidur Tidak ada terganggu karena proses
penyakit

6.PERSONAL HYGIENE

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Mandi Ny.K biasanya mandi 3x sehari Ny. K dilap 1x sehari

oleh suaminya
menggunakan handuk

Gosok Gigi Ny. K bisa menggosok gigi Ny.K belum menggosok

sendiri sebanyak 3x sehari giginya

Cuci rambut Biasanya Ny.K mencuci rambut Ny.K belum pernah

2-3 x/minggu mencuci rambut

Gunting kuku Biasanya Ny.K memotong Ny.K sudah

kukunya sebanyak 1x dalam 2 menggunting kukunya
minggu
7. AKTIVITAS / MOBILITAS FISIK

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan sehari-hari Ny. K sering berangkat ke Ny. K hanya tidur di

kantor untuk bekerja karena tempat tidur
Ny.K sebagai seorang PNS di
kantor gubernur, Ny. K juga
sering bercengkrama dengan
tetangga rumahya
8. NILAI DAN KEYAKINAN

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Keyakinan Ny. K rajin pergi ke gereja Ny. K tidak dapat

setiap minggunya dan sering pergi ke gereja karena
mengikuti ibadah-ibadah masi terbaring di
yang ada rumah sakit namun
Ny.K sering terlihat
berdoa pribadi untuk
kesembuhannya
 E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Jenis
Nilai Normal Hasil
Pemeriksaan Pemeriksaan
Elektrolit:
2.2 – 2.55 mmol/L 1.010mmol/L
29/03/2021 Calsium
96 – 111 mmol/L 104 mmol/L
Chloride
Darah Rutin :
Hemoglobin
12-16g/dL 10.7g/dL
Eritrosit
4.20-5.40 106/L 4.00 106/L
Hematokrit
37.0-47.0% 33.6 %
Kimia Darah :
70-150mg/dL 90 mg/dL
30/03/2021 Glukosa Sewaktu
<48mg/dL 25.0 mg/dL
BUN
0.6-1.1 mg/dL 1.17 mg/dL
Kreatinin darah
132-147 mmol/L 142 mmol/L
Elektrolit :
3.5-4.5 mmol/L 5.3 mmol/L
Natrium Darah
Kalium Darah
Ventrycular
30/03/2021 EKG -
Hypertropi
Ventrycular
30/03/2021 EKG -
Hypertropi
Ventrycular
30/03/2021 EKG -
Hypertropi
30/03/2021 Foto Thoraks - Kardiomegali
F. ANALISA DATA

HARI/TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

29/03/2021 DS : Klien mengatakan Dipneu Pola nafas tidak
sesak nafas efektif
DO : - Pasien tampak
susah bernafas, RR :
28 x/m
- Tampak retraksi
dinding dada
29/03/2021 DS : Pasien Retensi natrium dan Kelebihan volume
mengatakan BAK cairan oleh ginjal cairan
berkurang selama
sakit,
DO : KU lemah,
turgor kulit
cukup baik, Balance
cairan : +300
cc/24 jam, urine
output : 1000
cc/24 jam, pitting
edema pada
kaki, BB : 45 kg,
capilary refill
pada kaki 4 detik,
suhu dingin,
sianosis, kreatinin:
25 mg/dl

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan dipneu
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Retensi natrium dan cairan oleh ginjal
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny.K

RUANGAN : ICCU

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD

/JAM KEPERAWATAN HASIL
29/03/20 1. Ketidakefek Setelah dilakukan a. Posisikan pasien semi
21 tifan pola tindakan keperawatan fowler untuk
napas selama 3 x 12 jam, memaksimalkan ventilasi
berhubunga diharapkan pola nafas dan pertahankan posisi
n dengan pasien efektif, dengan pasien
dipneu kriteria hasil : b. Identifikasi pasien
a. Menunjukan jalan perlunya
napas yang paten (klien c. Auskultasi suara napas,
tidak merasa tercekik, catat adanya suara
irama nafas, frekuensi tambahan
pernafasan dalam d. Atur inteke untuk cairan
rentang normal, tidak ada mengoptimalkan
suara nafas abnormal) keseimbangan
b. Tanda-tanda vital e. Monitor vital sign
dalam rentang normal f. Monitoring respirasi dan
(TD,nadi,pernafasa n) 02
c. Tidak menggunakan
otot bantu pernafasan
29/03/20 2. Kelebihan Tujuan : setelah dilakukan 1.pantau haluaran urine,
21 volume tindakan keperawatan 2.catatjumlah dan warna
cairan pasien akan menunjukan saat hari dimana deuresis
berhubung intake dan output dalam terjadi
an dengan batas normal Kriteria 3.pantau/hitung masukan
Retensi hasil: dan pengeluaran selama
natrium Tekanan darah dalam 24 jam
dan cairan batas normal (110/70- 4.pertahankan posisi
oleh ginjal 130/80 MmHg), duduk atau semifowler
Keseimbangan cairan selama akut, buat jadwal
intake dan output dalam pemasukan cairan, di
24 jam, Jaga pencatatan gabung dengan keinginan
intake/asupan dan output minum
yang akurat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny.K

RUANGAN : ICCU

HARI/TGL/JA DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD

M KEPERAWATAN
29/03/2021 Ketidakefektifan pola - Posisikan semi fowler - Klien kooperatif
napas berhubungan - Monitor TTV - TTV : TD : 110/80
dengan dipneu - Berikan lingkungan yang mmHg
tenang dan batasi MAP : 90 mmHg
pengunjung N : 85 x/menit
- Tingkatkan istirahat untuk RR : 20 x/menit
menurunkan kebutuhan 02 S : 36,1 ºC
tubuh dan untuk - Keluarga kooperatif
menghindari kelelahan
- Klien kooperatif

29/03/2021 Kelebihan volume - Memantau balance - BAK sudah

cairan berhubungan cairan seperti biasa 4-5 x sehari
dengan Retensi - mengelevasikan - tidak ada pitting
natrium dan cairan kaki edema pada kaki
oleh ginjal - Memantau urine
ouput - BC : +100 cc / 24 jam,
urine
output 1200 cc/24 jam

EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny.K

RUANGAN : ICCU

HARI/TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TTD

29/03/2021 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan dipneu
29/03/2021 Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
S : Klien mengatakan
sesak napas berkurang
O : TTV : TD : 110/80
mmHg
MAP : 90 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit S : 36,1
ºC
A : Masalah teratasi
P : hentikan intevensi
S : pasien mengatakan
BAK sudah
Retensi natrium dan cairan seperti biasa 4-5 x
oleh ginjal sehari
O : KU sedang, tidak
ada pitting
edema pada kaki,
capilary refill 2 detik,
suhu hangat, BC :
+100 cc / 24 jam,
urine
output 1200 cc/24 jam
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi