Anda di halaman 1dari 11

Sejarah Kedokteran Nuklir https://doi.

org/
10.1007/s12149-019-01386-1

ARTIKEL ASLI

Analisis otomatis penuh untuk skintigrafi tulang dengan jaringan saraf


tiruan: kegunaan bone scan index (BSI) pada kanker payudara

Anri Inaki1 · Kenichi Nakajima2 · Hiroshi Wakabayashi1 · Takafumi Mochizuki3 · Seigo Kinuya4

Diterima: 7 April 2019 / Diterima: 11 Juli 2019


©Perhimpunan Kedokteran Nuklir Jepang 2019

Abstrak
Objektif Teknologi jaringan saraf tiruan (JST) telah dikembangkan untuk penggunaan klinis untuk menganalisis skintigrafi tulang dengan
tumor tulang metastatik. Telah dilaporkan untuk meningkatkan akurasi diagnostik dan reproduktifitas terutama dalam kasus kanker
prostat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi kegunaan diagnostik skintigrafi tulang kuantitatif dengan ANN pada pasien
yang menderita kanker payudara.
Pasien dan metode Kami secara retrospektif mengevaluasi 88 pasien dengan kanker payudara yang menjalani skintigrafi tulang
dan 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) positron-emission computed tomography/X-ray computed tomography (PET/CT) dalam selang
waktu 8 minggu antara kedua pemeriksaan untuk perbandingan. Gambar tulang seluruh tubuh dianalisis dengan perangkat lunak
otomatis penuh yang disesuaikan menurut database multicenter Jepang. Wilayah yang menarik untuk FDG-PET ditetapkan untuk
lesi tulang pada pasien dengan metastasis tulang, sedangkan sumsum tulang ilium dan vertebra digunakan pada pasien tanpa
metastasis tulang.
Hasil Tiga puluh dari 88 pasien memiliki metastasis tulang. Luas penyakit, bone scan index (BSI) yang menunjukkan tingkat keparahan
metastasis tulang, nilai uptake standar maksimum (SUVmax), volume tumor metabolik (MTV), glikolisis lesi total (TLG), dan penanda tumor
serum pada pasien dengan metastasis tulang adalah secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada pasien tanpa metastasis. Kurva
kelangsungan hidup Kaplan-Meier menunjukkan bahwa kelangsungan hidup keseluruhan kelompok BSI yang lebih rendah lebih lama
dibandingkan dengan kelompok BSI yang lebih tinggi pada pasien dengan metastasis visceral. Dalam model hazard proporsional Cox
multivariat, BSI (rasio bahaya (HR): 19,15,p=0,0077) dan SUVmax (HR: 10.12, p=0,0068) merupakan faktor prognostik pada pasien tanpa
metastasis visceral, sedangkan BSI hanya merupakan faktor prognostik pada pasien dengan metastasis visceral (HR: 7,88, p=0,0084), ketika
membagi sampel menjadi dua kelompok dengan masing-masing nilai rata-rata pada pasien dengan metastasis tulang.
Kesimpulan BSI, parameter yang mudah dan otomatis dihitung, merupakan faktor prognostik yang baik pada pasien dengan metastasis
visceral maupun tanpa metastasis visceral dari kanker payudara.

Kata kunci Jaringan saraf tiruan · Kanker payudara dengan metastasis tulang · Pemindaian tulang · FDG-PET

pengantar Selain itu, metastasis tulang dapat menyebabkan pembengkakan, nyeri


hebat, dan patah tulang patologis, yang mempengaruhi kualitas hidup
Pasien yang memiliki kanker payudara metastatik (diklasifikasikan pasien.
sebagai stadium IV di American Joint Committee on Cancer staging) Skintigrafi tulang telah digunakan selama beberapa dekade
memiliki prognosis yang sangat buruk, meskipun beberapa faktor sebagai alat diagnostik untuk beberapa jenis lesi tulang, terutama
seperti ras, keturunan, dan adanya reseptor hormon telah tumor tulang metastatik. Baru-baru ini, foton tunggal computed
dilaporkan mempengaruhi prognosis pasien. Sekitar 70% pasien tomography dikombinasikan dengan X-ray computed tomography
yang meninggal karena kanker payudara memiliki metastasis (SPECT/CT) telah menjadi lebih mapan dan meningkatkan akurasi
tulang pada otopsi [1], sedangkan kelangsungan hidup 5 tahun diagnostik meskipun pencitraan seluruh tubuh masih digunakan
pasien dengan kanker payudara metastatik kurang dari 20%. untuk mendeteksi keberadaan metastasis tulang baik secara
mudah dan praktis [2, 3]. Namun, keakuratan pemindaian tulang
tergantung pada kemampuan dokter kedokteran nuklir atau ahli
* Anri Inaki
radiologi karena interpretasinya dilakukan berdasarkan penilaian
henri@staff.kanazawa-u.ac.jp
visual berdasarkan pengalaman klinis mereka. Sementara
Informasi penulis tambahan tersedia di halaman terakhir artikel

1 3
Jil.:(0 123456789)
Sejarah Kedokteran Nuklir

13
Sejarah Kedokteran Nuklir

◂Gambar 1 Prosedur analisis yang divisualisasikan. Gambar asliSebuah dan studi FDG-PET, kami mengekstrak subjek yang menjalani
tersegmentasi menjadi 22 wilayah (b). Setelah mendeteksi daerah yang kedua tes dalam waktu 8 minggu satu sama lain untuk
mencurigakan (ungu menyala) c), semua hot spot diberi skor dari 0 hingga 1
membandingkan pemeriksaan di bawah kondisi penyakit yang
sesuai dengan ANN dan mereka yang memiliki nilai ANN 0,5 atau lebih tinggi
dinilai sebagai kemungkinan lesi metastasis (merah pada d). Tingkat yang sama. Subyek yang memiliki penyakit tulang sistemik
ditempati dari semua kemungkinan lesi metastasis (BSI regional: rBSI) dikeluarkan. Darah semua pasien juga dianalisis termasuk
diringkas sebagai BSI (e). Prosesnya sepenuhnya otomatis dan oleh karena kreatinin serum, kalsium serum, alkaline phosphatase (ALP),
itu selalu dapat direproduksi
antigen karsinoembrionik (CEA), dan antigen karbohidrat 15-3
(CA15-3). Adanya metastasis tulang dibuktikan dengan gambar
beberapa metode objektif telah diusulkan untuk mengevaluasi diagnostik apapun termasuk CT, bone scan, FDG-PET, dan
pemindaian tulang, indeks pemindaian tulang (BSI) berdasarkan magnetic resonance imaging (MRI).
teknologi jaringan saraf tiruan (JST) telah ditetapkan secara klinis Penelitian ini telah disetujui oleh komite etik Universitas
untuk indikator kuantitatif dan dapat direproduksi. Kanazawa. Karena ini adalah penelitian retrospektif,
BSI diusulkan di Pusat Kanker Memorial Sloan Kettering dan persetujuan tertulis dari setiap pasien dibebaskan, sementara
dikembangkan sebagai penanda untuk menilai tingkat metastasis pasien diberikan kesempatan untuk memilih keluar dari
tulang [4, 5]. Selama beberapa tahun terakhir, BSI berdasarkan penelitian ini dengan mengungkapkan rincian penelitian ini di
teknologi ANN telah menunjukkan harapan besar dalam situs web sesuai dengan Pedoman Etika untuk Penelitian
menganalisis skintigrafi tulang untuk tumor tulang metastatik dan Medis dan Kesehatan yang Melibatkan Subjek Manusia [11].
telah dilaporkan meningkatkan akurasi diagnostik dan
reproduktifitasnya terutama pada kanker prostat [6, 7]. Perangkat Pencitraan pemindaian tulang

lunak asli untuk analisis JST dirilis sebagai tulang EXINI (EXINI
Diagnostics AB, Lund, Swedia) dan kemudian sebagai perangkat Pencitraan anterior dan posterior seluruh tubuh dilakukan
lunak yang direvisi yang disebut BONENAVI (FUJIFILM Toyama selama kurang lebih 15 menit (kecepatan pemindaian: 15 cm/
Chemical, Co. Ltd, Tokyo, Jepang), yang dilatih ulang dari tulang menit) setelah 3-4 jam injeksi intravena 740 MBq 99mTc-
EXINI dengan menggunakan sejumlah besar database multicenter methylene diphosphonate (MDP; FUJIFILM Toyama Chemical
Jepang. Versi revisi jelas meningkatkan akurasi diagnostik pada Co., Ltd., Tokyo, Jepang). Semua gambar diperoleh dengan
pasien dengan tumor tulang metastatik [8]. Namun, hanya ada kamera gamma berkepala dua e.cam (Siemens Healthcare
beberapa penelitian tentang hubungan antara kejadian terkait GmbH, Munich, Jerman) yang dilengkapi dengan kolimator
rangka (SRE) dan BSI pada kanker payudara.9], sementara lebih lubang paralel berenergi rendah, beresolusi tinggi. Puncak
sedikit penelitian masih melaporkan nilai prognostik BSI sesuai energi dipusatkan pada 140 keV dengan jendela 15%, dan
dengan akurasi diagnostik dan tingkat kelangsungan hidup. ukuran matriks adalah 256×1024.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperjelas akurasi Analisis pemindaian tulang

diagnostik analisis JST dan juga untuk mengevaluasi nilai prognostiknya


pada pasien dengan kanker payudara metastatik. Kemampuan Analisis citra seluruh tubuh secara otomatis dilakukan
diagnostik dibandingkan dengan skala lima poin untuk tingkat penyakit dengan BONENAVI (FUJIFILMToyama Chemical, Co. Ltd,
(EOD) yang dilaporkan oleh Soloway et al. [10] dan Tokyo, Jepang), yang disesuaikan dari tulang EXINI (EXINI
18F-fluorodeoxyglucose (FDG) positron-emission Diagnostics AB, Lund, Swedia) menurut database
tomography (PET), yang telah banyak digunakan dalam multicenter Jepang [6]. Algoritma otomatis untuk analisis
praktik klinis. telah dijelaskan sebelumnya [12]. Singkatnya, analisis
dalam perangkat lunak ini dilakukan dengan teknologi JST,
yang dibangun dengan pembelajaran yang diawasi (Gbr. 1).
Bahan dan metode 1). Pertama, atlas kerangka dalam perangkat lunak
disejajarkan dengan gambar anterior dan posterior pasien
pasien sesuai dengan registrasi Morphon [13], semacam metode
deformasi non-kaku. Kedua, semua hot spot terdeteksi di
Kami secara retrospektif mengevaluasi pasien dengan karsinoma 12 anterior dan 10 posterior daerah tersegmentasi
payudara yang menjalani skintigrafi tulang atau 18F-FDG-PET/CT di anatomis di atlas kerangka. Ketiga, setiap hot spot
lembaga kami dari 2007 hingga 2012 dan menemukan 2187 dikuantifikasi dan dilambangkan dengan nilai dari 0 (non-
pemeriksaan (763 mata pelajaran) dan 1572 pemeriksaan (659 metastatik) hingga 1 (metastatik), yang disebut nilai JST,
mata pelajaran), masing-masing. Pada pasien ini, kami mengadopsi sesuai dengan probabilitas kelainan. Akhirnya, semua hot
pasien yang telah menjalani reseksi bedah tumor primer dan spot dengan nilai JST 0,5 atau lebih tinggi (kemungkinan
belum menerima kemoterapi pada saat pemeriksaan. Selain itu, metastasis) ditentukan, dan BSI dihitung sebagai
untuk perbandingan skintigrafi tulang persentase wilayah metastasis ke seluruh kerangka. Jumlah

13
Sejarah Kedokteran Nuklir

hot spot positif juga diungkapkan oleh Hsn. Sebagai dibagi menjadi dua kelompok menggunakan nilai rata-rata pasien
perbandingan, gambar dievaluasi dengan dua dengan metastasis tulang. Kurva kelangsungan hidup Kaplan-
dokter ahli nuklir menurut klasifikasi kelas EOD dan Meier digunakan untuk memvisualisasikan waktu kejadian (baik
skor rata-rata diadopsi. kematian atau sensor) sementara kelangsungan hidup
keseluruhan dibandingkan dengan menggunakan uji log-rank.
18F‑FDG‑Pencitraan dan analisis PET
Setiap kovariat dianalisis dengan model bahaya proporsional Cox
untuk mengevaluasi kontribusinya terhadap kejadian. Rasio
Semua pasien berpuasa selama kurang lebih 6 jam bahaya dihitung dengan interval kepercayaan 95% (CI). Faktor
sebelumnya 18Pemberian F-FDG dan pencitraan PET/CT. Kadar signifikan dengan model bahaya Cox univariat (p<0,05) dianalisis
glukosa darah diperiksa sebelum18injeksi F-FDG dan harus untuk kepentingan prognostik independen dengan model bahaya
kurang dari 120 mg/dL. Pemindaian PET/CT seluruh tubuh Cox multivariat menggunakan prosedur bertahap.
diperiksa dengan Discovery ST Elite atau Discovery PET/CT 690 Kami menggunakan perangkat lunak statistik JMP® (SAS Institute Inc.,
(GE Healthcare, Little Chalfont, UK). Pemindaian emisi Cary, NC, USA) untuk menganalisis semua data yang diperoleh.
dilakukan dalam mode tiga dimensi dengan kecepatan 2 menit/
stasiun tempat tidur setelah 60 menit injeksi intravena
4.0 MBq/kg 18F-FDG. PET memiliki bidang pandang Hasil
transaksial (FOV) 500 mm dan FOV aksial 158 mm.
Pemindaian CT yang tidak ditingkatkan juga dilakukan Demografi pasien ditunjukkan pada Tabel 1 dan 2.
untuk koreksi redaman dan diagnosis gambar. Gambar Ada 88 subjek yang memenuhi syarat yang
emisi direkonstruksi menggunakan algoritme memenuhi kondisi berikut. Dalam membandingkan
maksimalisasi ekspektasi subset terurut tiga dimensi pasien dengan dan tanpa metastasis tulang, tidak
dengan ukuran matriks 128 × 128, dua iterasi dan 20 ada perbedaan signifikan yang ditemukan pada usia,
subset (Discovery ST Elite) atau dua iterasi dan 18 subset perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR), interval
(Discovery PET/CT 690). Setelah rekonstruksi, sebuah 5-mm antar pemeriksaan, atau ALP. Perbedaan signifikan
lebar penuh pada setengah-maksimum Gaussian post-filter yang diamati antara kelompok mengenai masa
dan koreksi atenuasi CT diterapkan. Region of interest (ROI) tindak lanjut, hasil keseluruhan, CEA, CA15-3, adanya
FDG-PET ditetapkan untuk lesi tulang yang memiliki nilai metastasis visceral, EOD, nilai ANN, BSI, jumlah hot
tertinggi dari nilai serapan standar maksimum (SUVmax) spot positif, nilai maksimal SUVmax di lesi tulang,
pada pasien dengan metastasis tulang dan sumsum tulang volume tumor metabolik (MTV) dan glikolisis lesi
ilium dan vertebra pada pasien tanpa metastasis tulang. total (TLG) di seluruh lesi metastasis. Konsentrasi
metastasis tulang. Selain itu, volume tumor metabolik kalsium serum pada pasien dengan metastasis
(MTV) dan glikolisis lesi total (TLG) dihitung. Sesuai dengan tulang secara signifikan lebih rendah dibandingkan
pedoman prosedur EANM untuk pencitraan tumor [14], tanpa metastasis tulang. Dalam membandingkan
voxel dengan 41% atau lebih SUVmax dari VOI di setiap lesi pasien dengan dan tanpa metastasis visceral, ada
digabungkan untuk menentukan volume setiap lesi. perbedaan yang signifikan dalam EOD, nilai ANN, BSI,
Keakuratan diagnostik EOD, BSI, dan SUVmax untuk
Analisis statistik mengidentifikasi metastasis tulang dievaluasi dengan
menggunakan analisis ROC (Gbr. 4b). 2). Kurva ROC AUC masing-
Semua pasien dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan adanya masing adalah 0,898, 0,836, dan 0,972 untuk EOD, BSI, dan
metastasis tulang. Untuk membandingkan karakteristik masing- SUVmax. SUVmax menunjukkan akurasi yang lebih tinggi
masing kelompok, Student'suntuk tes dan Pearson's Chi-kuadrat dibandingkan dengan BSI (p=0,0091) atau EOD (p=0,0137).
uji dan uji eksak Fisher untuk uji independensi digunakan. Untuk mengevaluasi kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan
Perbedaan nilai rata-rata antar kelompok ditentukan oleh menggunakan kurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier, ambang batas EOD,
nilai Student'suntuk uji. Signifikansi perbedaan antara dua BSI, dan TLG ditetapkan menggunakan nilai rata-rata pada pasien dengan
proporsi dinilai oleh Pearson'sChi-kuadrat uji kesamaan metastasis visceral (Gbr. 2b). 3). Pada pasien tanpa metastasis visceral,
dan uji eksak Fisher untuk ukuran sampel kecil kurang dari kelompok dengan EOD rendah, BSI rendah, dan TLG rendah menunjukkan
10 dalam tabel kontingensi. Area di bawah kurva (AUC) kelangsungan hidup yang jauh lebih lama daripada mereka dengan EOD
termasuk kurva karakteristik operasi penerima (ROC) tinggi, BSI tinggi, dan TLG tinggi. Dengan adanya metastasis viseral, pasien
diperkirakan untuk mengevaluasi akurasi diagnostik dengan BSI tinggi memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan
metastasis tulang. Titik batas optimal dihitung dengan BSI rendah.
indeks Youden (sensitivitas maksimum—(1-spesifisitas)). Berdasarkan analisis bahaya proporsional Cox univariat
Membandingkan setiap AUC dilakukan dengan metode (Tabel 3), pasien dengan EOD lebih tinggi (rasio hazard
DeLong et al. [15]. Para pasien itu adalah (HR)=2.03), SUVmax (HR=1.20), nilai ANN (HR=5.00)

13
Sejarah Kedokteran Nuklir

Tabel 1 Karakteristik pasien Dengan metastasis tulang (n=30) Tanpa metastasis p nilai
tulang (n=58)

Usia (tahun) 56,1±10.8 57,8±11.0 0,4915Sebuah

Histologi tumor
Karsinoma duktal invasif 27 52
Karsinoma lobular invasif 3 2
Karsinoma apokrin 0 1
Karsinoma musinosa 0 2
Karsinoma sel spindel 0 1
Interval antara pemeriksaan (hari) 23,3 ± 15,4 23,9 ± 15,6 0,8722Sebuah

Periode tindak lanjut (hari) 1057.9±754.2 1515.5±723.8 0,0042Sebuah

Hasil keseluruhan

Tidak ada bukti penyakit 0 38 <0,0001b


Hidup dengan penyakit 10 11
Mati karena penyakit 20 9
Pemeriksaan darah

eGFR (mL/mnt/1,73 m2) 83,8 ± 25,3 86.1±16.7 0,6144Sebuah

ALP (IU/L) 292,7±239,4 248.8±94.6 0,3400Sebuah

Kalsium (mg/dL) 9,4 ± 0,5 9,7 ± 0,4 0,0078Sebuah

CEA (ng/mL) 14,7 ± 23,6 3,4 ± 7,8 0,0015Sebuah

CA15-3 (U/mL) 62.2±108.1± 18.1±9.1 0,0069Sebuah

temuan CT
Osteoblastik 8
Osteolitik 5
Campuran 13
Tak terlihat 4
Metastasis viseral 17 (57%) 12 (21%) 0,0007c
Daerah metastasis visceral (duplikat) Paru-

paru 6 5
Hati 6 5
Pleura 3 1
Kelenjar adrenal 1 0
Tisu lembut 1 2
Peritoneum 1 1
Kulit 1 1
Skintigrafi tulang
EOD 0,28±0,35 1,78 ± 1,15 <0,0001Sebuah

nilai JST 0,70±0,37 0,22±0,32 <0,0001Sebuah

BSI 1.92±2.32 0,17±0,36 0,0001Sebuah

Hsn 15,3±21,8 1,4 ± 2,9 0,0008Sebuah

FDG-PET
SUVmax maksimal pada lesi tulang 6.81±3.42 2.47±0.55 <0,0001Sebuah

MTV

dalam metastasis tulang 125,85 ± 257,70 0


dalam metastasis visceral 41.49±78.69 39,56±66,36 0,9464Sebuah

di seluruh metastasis 150,75 ± 296,27 8.21±33.33 0,0005Sebuah

TLG
dalam metastasis tulang 536,09±1187,25 0
dalam metastasis visceral 196,86±412,27 209,83±398,97 0,9350Sebuah

di seluruh metastasis 652,30 ± 1414,65 43.46±195.11 0,0017Sebuah

eGFR perkiraan laju filtrasi glomerulus, PUNCAK GUNUNG alkali fosfatase, CEA antigen karsinoembrionik,
CA15-3 antigen karbohidrat 15-3, EOD luasnya penyakit, ANN jaringan saraf tiruan, BSI indeks
pemindaian tulang, Hsn jumlah hot spot positif, SUVmax nilai serapan standar maksimum, MTV volume
tumor metabolik, TLGa glikolisis lesi total
Sebuahsiswa untuk uji

bTes eksak Fisher


cTes Chi-kuadrat Pearson

13
Sejarah Kedokteran Nuklir

Meja 2 Karakteristik pasien


Dengan metastasis Tanpa visceral p nilai
metastase
visceral (n=29) (n=59)

Skintigrafi tulang
EOD 1,45 ± 1,18 0,47±0,750.7 <0,0001Sebuah

nilai JST 0,57±0,43 0,30±0,36 0,0024Sebuah

BSI 1.57 ± 2.40 0,38±0,78 0,0008Sebuah

Hsn 12,72±22,14 2.95±6.58 0,0023Sebuah

FDG-PET
SUVmax maksimal pada lesi tulang 4.35±4.24 2.25±2.72 0,0078Sebuah

MTV pada lesi tulang 92.78±233.16 20,52 ± 108,80 0,0500Sebuah

TLG pada lesi tulang 399,48±1086,08 85,32±475,44 0,0310Sebuah

EOD luasnya penyakit, ANN jaringan saraf tiruan, BSI pemindai tulang indeks, Hsn jumlah positif panas
bintik-bintik, SUVmax nilai serapan standar maksimum, MTV volume tumor metabolik, TLG glikolisis lesi total

Sebuahsiswa untuk uji

Gambar 2. Akurasi diagnostik pemindaian tulang dengan EOD dan BSI dan SUVmax pada FDG-PET dinilai dengan analisis karakteristik operasi
penerima (ROC) dengan area di bawah kurva (AUC). Sebuah EOD, b BSI, c SUVmax

dan BSI (HR=1,25), TLG pada metastasis tulang (HR=1.0003) dan dapat mengukur lesi yang berpotensi metastasis dari pemindaian
TLG pada seluruh metastasis (HR=1.0003) menunjukkan rasio risiko tulang dengan reproduktifitas tinggi, yang menunjukkan bahwa tidak
yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan pasien hanya keberadaan tetapi juga tingkat metastasis tulang mempengaruhi
yang lebih rendah. Rasio bahaya proporsional Cox multivariat dari prognosis pasien.
kovariat ditunjukkan pada Tabel4. Pada pasien tanpa metastasis Dalam penelitian ini, kami menganalisis hubungan antara
visceral, BSI tinggi (HR=19,146) dan SUVmax tinggi (HR=10,119) prognosis pasien dengan kanker payudara dan hasil pemindaian
merupakan faktor prognostik independen. Pada pasien dengan tulang yang dievaluasi secara kuantitatif dengan JST. Sejak Soloway
metastasis viseral, BSI tinggi (HR=7.876, 95%CI 1.705-36.204) et al. menunjukkan korelasi antara prognosis pasien dengan
adalah satu-satunya faktor prognostik independen. kanker prostat dan temuan scan tulang dengan menggunakan
tingkat penyakit (EOD) [10], sejumlah besar peneliti telah
mendukung kegunaan pemindaian tulang untuk penentuan
Diskusi stadium kanker. Selain itu, beberapa penelitian menyarankan
bahwa ANN, atau sistem CAD, dapat mengidentifikasi
Kami mengklarifikasi nilai diagnostik JST untuk mendeteksi metastasis kemungkinan lesi metastasis dan oleh karena itu membantu
tulang pada pasien dengan kanker payudara. ANN, sistem diagnostik meningkatkan akurasi diagnostik, bahkan jika ini bukan evaluasi
berbantuan komputer (CAD) yang sepenuhnya otomatis, kuantitatif tetapi kualitatif [16, 17]. Sebagian besar sebelumnya

13
Sejarah Kedokteran Nuklir

Gambar 3 Kelangsungan hidup keseluruhan dibagi dengan skala EOD (<1.78 vs.≥1.78, kak, masing-masing. Setiap nilai cutoff ditentukan oleh nilai rata-rata
Sebuah dan b), BSI (<1,92 vs.≥1,92, c dan d) dan TLG (<536.09 vs. pasien dengan metastasis tulang.a, c dan e pasien tanpa metastasis
≥536.09, e dan f) pada pasien dengan dan tanpa metastasis viseral. viseral. b, d dan f pasien dengan metastasis visceral

hasil, bagaimanapun, difokuskan pada metastasis kanker prostat, kelangsungan hidup pasien kanker payudara dengan metastasis
yang disebarluaskan di tulang terutama dengan perubahan tulang. Studi kohort dan meta-analisis selama dekade terakhir
osteoplastik, sedangkan deteksi osteolitik atau metastasis menunjukkan bahwa kanker payudara dan prostat menyumbang
osteolitik/blastik campuran termasuk kanker payudara metastatik sekitar 80% dari semua kasus metastasis tulang [18]. Selain itu,
telah menunjukkan hasil yang buruk dalam hal akurasi. metastasis tulang dari kanker payudara dan prostat mungkin
Pemindaian tulang dengan teknologi ANN dapat membantu dalam meningkatkan tidak mengembangkan SRE lebih sering daripada kanker lainnya. Secara
hanya kelangsungan hidup secara keseluruhan tetapi juga bebas perkembangan statistik, lebih dari setengah payudara dan

13
Sejarah Kedokteran Nuklir

Tabel 3 Analisis bahaya


Jarak nilai Rasio bahaya per 95% CI p nilai
proporsional Cox univariat
satuan

EOD 0–4 2.03 1,549–2,611 <0,0001


SUVmax 1.0–13.0 1.20 1.099–1.307 0,0002
BSI 0,0–9,669 1.25 1,083–1,403 0,0045
TLG (tulang) 0–5517,431 1,0003 1,00002–1,0005 0,0374
TLG (total) 0–6720.295 1,0003 1.000004–1.0004 0,0475
Serum ALP 97–1437 1.00 0,999–1,002 0.1769
CA15-3 5.5–441.3 1.00 0,998–1,005 0.1911
kalsium serum 7.9–10.7 0,59 0,291–1,367 0.2130
TLG (dalam) 0–1350.629 1,0008 0,9994–1,002 0.2190
CEA 0,0–108,1 1.01 0.991–1.023 0.2400

EOD luasnya penyakit, SUVmax nilai serapan standar maksimum, BSI indeks pemindaian tulang, TLG glikolisis
lesi total, TLG (tulang) nilai penjumlahan TLG dalam metastasis tulang, TLG (total) nilai penjumlahan TLG di
seluruh metastasis, PUNCAK GUNUNG alkali fosfatase, CA15-3 antigen karbohidrat 15-3,
TLG (dalam) nilai penjumlahan TLG dalam metastasis viseral, CEA antigen karsinoembrionik

Tabel 4 Analisis bahaya proporsional multivariat Cox pasien dengan- ramalan [22]. Mempertimbangkan keterbatasan seperti itu,
keluar metastasis visceral evaluasi kuantitatif berbasis JST dapat menyelesaikan masalah ini
Tingkat bahaya 95% CI p nilai dan akan berkontribusi dalam meningkatkan nilai diagnostik
skintigrafi tulang.
SUVmaks (>6.73) 10.12 2.097–37.889 0,0068
Pemindaian tulang yang dievaluasi oleh teknologi ANN mungkin
BSI (>1,92) 19.15 2.567–97.736 0,0077
lebih unggul daripada metode evaluasi baru FDG-PET dalam hal
TLG(tulang) (>536.09) 17.00 0,574–519,448 0,0910
reproduktifitas. Baru-baru ini, FDG-PET untuk surveilans kanker
Pasien dengan metastasis visceral
payudara metastatik sebelum dan sesudah operasi semakin
Tingkat bahaya 95% CI p nilai
populer. Sejumlah penelitian telah menunjukkan efektivitas FDG-
BSI (>1,92) 7.88 1,705–36,204 0,0084
PET untuk menegakkan diagnosis awal [23], mengevaluasi efek
TLG(total) (>251.02) 4.98 0,813–24.684 0,0791
terapeutik obat antikanker [24,
TLG(tulang) (>536.09) 4.46 0,553–35,332 0,5490
25], pementasan ulang [26], dan memprediksi prognosis jangka
SUVmaks (>6.73) 2.72 0,548–15,503 0,2189
panjang [27]. Dibandingkan dengan skintigrafi tulang, beberapa
SUVmax nilai serapan standar maksimum, BSI indeks pemindaian tulang, penelitian telah melaporkan bahwa FDG-PET/CT menunjukkan
TLG glikolisis lesi total, TLG (total) nilai penjumlahan TLG di seluruh sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi untuk mendeteksi
metastasis, TLG (tulang) nilai penjumlahan TLG dalam metastasis metastasis tulang [28]. Selain itu, MTV dan TLG telah digunakan
tulang
sebagai timbangan baru sebagai pengganti SUVmax untuk
meningkatkan akurasi FDG-PET. Sementara MTV dan TLG dapat
pasien kanker prostat dengan metastasis tulang dianggap mengalami mengukur tingkat dan tingkat metabolisme glukosa pada tumor
SRE dalam waktu 5 tahun setelah onset metastasis tulang [19, 20]. secara kuantitatif, nilai-nilai ini mungkin bervariasi sesuai dengan
Pemindaian tulang dengan teknologi ANN dapat mendorong intervensi pengaturan ROI dan ambang batas SUVmax tergantung pada
dini pada pasien kanker payudara, semoga mengarah pada perluasan keandalan antar-pengguna. Lebih lanjut, terkadang sulit untuk
dalam kelangsungan hidup yang bebas perkembangan dan secara memastikan apakah semua daerah yang berkontur pada ambang
keseluruhan. batas adalah lesi metastasis, terutama pada pasien yang diduga
Teknologi JST dianggap dapat meningkatkan akurasi diagnosis memiliki metastasis multipel. Meskipun MTV dan TLG dianggap
tumor tulang metastatik dari kanker payudara. American Society of berguna dalam penelitian ini serta dalam banyak penelitian
Clinical Oncology Clinical Practice Guidelines (ASCO Guideline) sebelumnya, pemindaian tulang yang dievaluasi oleh ANN masih
menyarankan bahwa semua modalitas pencitraan kecuali dianggap memiliki reproduktifitas yang lebih tinggi daripada skala
mamografi tidak direkomendasikan sebagai surveilans kanker ini untuk mengevaluasi keparahan metastasis tulang.
payudara rutin untuk deteksi dini metastasis, karena meta-analisis Menariknya, mengenai adanya metastasis tulang, meskipun
menunjukkan bahwa mereka tidak membantu dalam nilai AUC jauh lebih tinggi pada TLG dibandingkan dengan nilai-
meningkatkan prognosis pasien [21]. Keterbatasan modalitas nilai dari ANN atau BSI, pengamatan jangka panjang menunjukkan
pencitraan diagnostik dianggap berasal terutama dari kesulitan bahwa BSI mungkin merupakan faktor prognostik yang lebih baik
dalam evaluasi pasti dan direproduksi dari penilaian awal, efek daripada TLG. Karena dianggap bahwa BSI menunjukkan jumlah
terapeutik, dan total kemungkinan metastasis tulang di seluruh tubuh bahkan

13
Sejarah Kedokteran Nuklir

Gambar 4 Seorang pasien wanita berusia 60 tahun dengan kanker payudara. Tidak dan penurunan pengambilan lesi osteoblastik pada FDG-PET (baris tengah)
ada metastasis yang jelas ditemukan pada pemeriksaan pertama setelah operasi terdeteksi. Setelah mengganti agen antikanker (kolom kanan), BSI dan
bedah (kolom kiri). Namun, 2 tahun setelah diagnosis awal (kolom tengah), penanda tumor meningkat secara dramatis dibandingkan dengan SUV-max
beberapa metastasis tulang pada CT dan pemindaian tulang (baris atas) (baris bawah)

termasuk lesi yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan sebelumnya, penanda tumor, pemindaian tulang tampaknya lebih cocok untuk
prognosis jangka panjang mungkin dipengaruhi tidak hanya oleh menilai kondisi pasien daripada FDG-PET. Peran potensial BSI
adanya tetapi lebih langsung oleh luasnya metastasis tulang. Angka untuk prognosis dan FDG-PET untuk diagnosis dapat ditunjukkan
4 menunjukkan perubahan pasien yang dievaluasi dengan dalam penelitian ini. Studi lebih lanjut tentang
pemeriksaan darah, scan tulang, dan FDG-PET. Mengingat

13
Sejarah Kedokteran Nuklir

Oleh karena itu, perubahan berurutan dari lesi yang tidak diketahui atau tidak Kepatuhan dengan standar etika
pasti ini akan diperlukan.
Beberapa keterbatasan harus disebutkan untuk Penyingkapan K. Nakajima memiliki pekerjaan penelitian kolaboratif dengan FUJI-
FILM Toyama Chemical untuk mengembangkan perangkat lunak BONENAVI. Penulis
penggunaan JST dalam penelitian ini. Pertama, karena kami
lain telah menyatakan tidak ada konflik kepentingan.
secara retrospektif mengevaluasi penggunaan klinis
pemindaian tulang, interval waktu dari99mInjeksi Tc-MDP untuk
akuisisi citra bervariasi oleh setiap pasien. Shintawati dkk.
sebelumnya melaporkan bahwa BSI dan jumlah hot spot positif
Referensi
sangat dipengaruhi oleh waktu akuisisi [29]. Kedua, karena99m
Tc-MDP diekskresikan melalui ginjal, fungsi ginjal mungkin 1. Rubens RD. Metastasis tulang – masalah klinis. Kanker Eur J.
juga mempengaruhi JST. Hal ini dapat menyebabkan beberapa 1998;34(2):210–3.
perbedaan antara perjalanan klinis dan perubahan BSI 2. Zeintl J, dkk. Akurasi kuantitatif klinis 99mTc SPECT/CT
menggunakan maksimisasi harapan subset terurut dengan
terutama dalam studi tindak lanjut. Ketiga, patah tulang
pemulihan resolusi 3 dimensi, redaman, dan koreksi pencar. J
terkadang didiagnosis sebagai dugaan metastasis. Karena Nucl Med. 2010;51(6):921–8.
analisis otomatis digunakan untuk mendapatkan hasil yang 3. Fukuoka M, dkk. Perbandingan nilai diagnostik I-123 MIBG dan
dapat direproduksi dalam penelitian ini, kami tidak skintigrafi I-131 MIBG dosis tinggi termasuk nilai tambahan SPECT/
CT pada gambar planar pada pasien dengan pheochromocytoma/
mengecualikan lesi positif palsu, yang dapat dikecualikan
paraganglioma ganas dan neuroblastoma. Klinik Nucl Med.
secara manual sesuai dengan temuan CT. Karena pemindaian 2011;36(1):1–7.
tulang dan modalitas lain seperti penanda tumor dan FDG-PET 4. Erdi YE, dkk. Analisis metastasis tulang kuantitatif berdasarkan
memiliki jumlah non-spesifisitas tertentu, pengecualian segmentasi citra. J Nucl Med. 1997;38(9):1401–6.
5. Imbriaco M, dkk. Parameter baru untuk mengukur keterlibatan
akumulasi pemindaian tulang yang tidak spesifik berdasarkan
tulang metastatik oleh kanker prostat: Bone Scan Index. Klinik
modalitas lain tidak selalu tepat untuk mengevaluasi nilai Kanker Res. 1998;4(7):1765–72.
diagnostik. dari pemindaian tulang. Keempat, mengingat 6. Zafeirakis AG, Papatheodorou GA, Limouris GS. Korelasi klinis
bahwa SRE sering memperpendek masa hidup pasien, dan pencitraan penanda pergantian tulang pada pasien
kanker prostat dengan metastasis tulang saja. Nucl Med
mungkin wajar bahwa lesi positif palsu dari JST oleh patah
Comm. 2010;31(3):249–53.
tulang di tulang belakang mempengaruhi prediksi prognosis 7. Wakabayashi H, dkk. Skintigrafi tulang sebagai biomarker pencitraan
pasien. Akhirnya, kami tidak mengevaluasi hubungan antara baru: hubungan antara indeks pemindaian tulang dan penanda
pemindaian tulang dan pengobatan, yang secara klinis metabolisme tulang pada pasien kanker prostat dengan metastasis
tulang. Ann Nucl Med. 2013;27(9):802–7.
merupakan salah satu masalah yang paling penting untuk
8. Nakajima K, dkk. Akurasi diagnostik yang ditingkatkan untuk pemindaian
diselidiki. Apakah penurunan BSI oleh terapi antikanker tulang kuantitatif menggunakan sistem jaringan saraf tiruan: proyek
mencerminkan peningkatan prognosis pasien masih menjadi database multi-pusat Jepang. EJNMMI Res. 2013;3(1):83.

pertimbangan ahli onkologi dan karena itu harus dipelajari 9. Iwase T, dkk. Hubungan antara kejadian terkait kerangka dan indeks
pemindaian tulang untuk pengobatan metastasis tulang dengan pasien
dalam pekerjaan masa depan.
kanker payudara. Kedokteran (Baltimore). 2014;93(28):e269.
10. Soloway MS, dkk. Stratifikasi pasien dengan kanker prostat metastatik
berdasarkan luasnya penyakit pada pemindaian tulang awal. Kanker.
1988;61(1):195–202.
11. Pedoman Etika Penelitian Kedokteran dan Kesehatan yang Melibatkan
Kesimpulan Subyek Manusia. Surat Edaran Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Olahraga, Iptek dan Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja dan
BSI dihitung dengan sistem CAD dan otomatis sepenuhnya dan secara Kesejahteraan No. 3 Tahun 2014.

signifikan berkorelasi dengan keberadaan metastasis tulang. Pada pasien 12. Ulmert D, dkk. Platform otomatis baru untuk mengukur tingkat
keterlibatan tumor tulang pada pasien kanker prostat
dengan kanker payudara, pasien dengan BSI tinggi memiliki kelangsungan
menggunakan Bone Scan Index. Url. 2012;62(1):78–84.
hidup yang buruk secara keseluruhan dibandingkan dengan mereka yang 13. Sjostrand K, Ohlsson M, Edenbrandt L. Regulasi statistik bidang
memiliki BSI rendah. Selanjutnya, BSI merupakan faktor prognostik deformasi untuk segmentasi berbasis atlas dari gambar
independen pada pasien dengan metastasis visceral dari kanker payudara. skintigrafi tulang. Med Image Comput Comput Assist Interv.
2009;12(Pt 1):664–71.
14. Boellaard R, dkk. FDG PET/CT: Pedoman prosedur EANM untuk
Ucapan Terima Kasih Penulis berterima kasih kepada Dr. Masafumi Inokuchi atas
pencitraan tumor versi 2.0. Pencitraan Eur J Nucl Med Mol.
deskripsinya yang tepat tentang riwayat klinis pasien
2015;42(2):328–54.
15. DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Membandingkan
Pendanaan Tidak ada area di bawah dua atau lebih kurva karakteristik operasi
penerima yang berkorelasi: pendekatan nonparametrik.
Biometrik. 1988;44(3):837–45.
16. Sadik M, dkk. Peningkatan klasifikasi pemindaian tulang seluruh tubuh
planar menggunakan sistem diagnosis berbantuan komputer: a

13
Sejarah Kedokteran Nuklir

multicenter, multi-pembaca, studi kasus ganda. J Nucl Med. literatur dan rekomendasi untuk digunakan dalam uji klinis.
2009;50(3):368–75. Pencitraan Eur J Nucl Med Mol. 2016;43(5):983–93.
17. Tokuda O, dkk. Investigasi sistem diagnosis berbantuan komputer untuk 25. Ishiba T, dkk. Efisiensi fluorodeoxyglucose positron emission tomography/
pemindaian tulang: analisis retrospektif pada 406 pasien. Ann Nucl Med. computed tomography untuk memprediksi prognosis pada pasien
2014;28(4):329–39. kanker payudara yang menerima kemoterapi neoadjuvant.
18. Coleman RE. Bifosfonat: pengalaman klinis. Ahli onkologi. Springerplus. 2015;4:817.
2004;9(Suppl 4):14–27. 26. Murakami R, dkk. FDG-PET/CT dalam diagnosis kanker
19. Norgaard M, dkk. Kejadian terkait kerangka, metastasis tulang dan payudara berulang. Akta Radiol. 2012;53(1):12–6.
kelangsungan hidup kanker prostat: studi kohort berbasis populasi 27. Putra SH, dkk. Volume tumor metabolik seluruh tubuh, sebagaimana
di Denmark (1999-2007). J Urol. 2010;184(1):162–7. ditentukan oleh (18)F-FDG PET/CT, sebagai faktor prognostik hasil untuk
20. Jensen AO, dkk. Insiden metastasis tulang dan kejadian terkait pasien dengan kanker payudara yang memiliki metastasis jauh. AJR Am J
tulang pada pasien kanker payudara: studi kohort berbasis Roentgenol. 2015;205(4):878–85.
populasi di Denmark. Kanker BMC. 2011;11:29. 28. Rong J, dkk. Perbandingan 18 FDG PET-CT dan skintigrafi tulang
21. Khatcheressian JL, dkk. Tindak lanjut dan manajemen kanker untuk mendeteksi metastasis tulang pada pasien kanker payudara.
payudara setelah pengobatan primer: pembaruan pedoman Sebuah meta-analisis. Sur Onkol. 2013;22(2):86–91.
praktik klinis American Society of clinical oncology. J Clin 29. Shintawati R, dkk. Evaluasi perubahan indeks pemindaian tulang dari
Oncol. 2013;31(7):961–5. waktu ke waktu pada perhitungan otomatis dalam skintigrafi tulang.
22. Sadik M, dkk. Kualitas interpretasi pemindaian tulang seluruh Ann Nucl Med. 2015;29(10):911–20.
tubuh planar-survei nasional. Pencitraan Eur J Nucl Med Mol.
2008;35(8):1464–72. Catatan Penerbit Springer Nature tetap netral sehubungan dengan
23. Krammer J, dkk. (18) F-FDG PET/CT untuk stadium awal pada pasien klaim yurisdiksi dalam peta yang diterbitkan dan afiliasi institusional.
kanker payudara – Apakah ada dampak yang relevan pada perencanaan
pengobatan dibandingkan dengan modalitas stadium konvensional? E.
Radiol. 2015;25(8):2460–9.
24. Groheux D, dkk. F-FDG PET/CT dalam prediksi awal respons
patologis pada subtipe agresif kanker payudara: tinjauan

Afiliasi

Anri Inaki1 · Kenichi Nakajima2 · Hiroshi Wakabayashi1 · Takafumi Mochizuki3 · Seigo Kinuya4
2
Kenichi Nakajima Departemen Pencitraan Fungsional dan Kecerdasan
nakajima@med.kanazawa-u.ac.jp Buatan, Universitas Kanazawa, 13-1 Takara-machi,
Kanazawa 920-8641, Jepang
Hiroshi Wakabayashi
3
wakabayashi@staff.kanazawa-u.ac.jp Pusat Medis Lanjut Kanazawa, 13-1 Takara-machi,
Kanazawa 920-8641, Jepang
Takafumi Mochizuki
4
t.mochizuki@kadmedic.jp Departemen Kedokteran Nuklir, Fakultas Kedokteran,
Institut Ilmu Kedokteran, Farmasi dan Kesehatan,
Seigo Kinuya
Universitas Kanazawa, 13-1 Takara-machi, Kanazawa
kinuya@med.kanazawa-u.ac.jp
920-8641, Jepang
1
Departemen Kedokteran Nuklir, Rumah Sakit Universitas
Kanazawa, 13-1 Takara-machi, Kanazawa 920-8641, Jepang

13