SURAT LAMARAN

………………, …. Juni 2021

Yth. Jaksa Agung
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………
Tempat / Tanggal : …………………………………………
Lahir
Jenis kelamin : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………
Alamat KTP : …………………………………………
Alamat Domisili : …………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan. *
2. Surat Keterangan Domisili. **
3. Surat Pernyataan yang terdiri dari :
a. Surat Pernyataan sesuai Anak Lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian
Negara Nomor 14 Tahun 2018;
b. Surat Pernyataan Mengabdi pada Kejaksaan RI; dan
c. Surat Pernyataan Siap Menerima Sanksi Hukum.
4. Pas Foto berlatar belakang warna merah, ukuran 4x6.
5. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi / Menggunakan Narkoba.
6. Ijazah / STTB / Ijazah Paket C.***
7. Transkrip / Daftar Nilai / Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional.***
8. Serifikat/Nilai Prediksi TOEFL / IELTS sesuai persyaratan.***
9. Ijazah / sertifikat komputer.***
10. Sertifikat Beladiri / Satuan Pengamanan.***
11. SIM A dan SIM C.***
12. Surat Keterangan Dokter tentang Tinggi / Berat Badan dan BMI.***
13. Surat Keterangan Disabilitas.***
14. Surat Keterangan Putra / Putri Papua dan Papua Barat.***
15. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCASN Tahun 2021.

Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kejaksaan RI
Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATERAI
10.000 (……………….)

Catatan :
*) Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki;
**) Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP;
***) Disesuaikan dengan persyaratan yang dilamar.