Tinggi Negeri (BAN-PT) atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan yang

dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulispada iazah;

4. Pelamar dari Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat mendaftar setelah
memperoleit penyetaraan ljazab dari Kementerian yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang pendidikan, kebudayaan, ilmu pengetahuan,
dan teknologi;
5. Pelamar yang mendaftar pada formasi jenis jabatan tenaga kesehatan wajib
melampirkan STR {bukan internship) sesuai jabatan yang dilarnar {linier)yang
masih berlzrl<u pada saat pendaftaran, dibuktikan dengan tanggal masa berlaku
yang tertulis pada STR (sesuai Keputusan Menteri PANRB Nomor 980 Tatrun
2O2l tentang Persyaratan Surat Tanda Registrasi untuk Melamar pada Jabatan
Fungsional Kesehatan dalam Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran
202tlr;
6. Terdapat persyaratan wajib tambahan untuk formasi PPPK Non Guru untuk
jabatan tertentu (sesuai Keputusan Menteri PANRB Nomor 981 Tahun 2O2l
tentang Persyaratan, Sertifikasi, dan Seleksi Kompetensi Teknis Tambahan
untuk Melamar pada Jabatan Fungsiona-l dalam Pengadaan Pegaw-ai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2O2l\;
7. Masa hubungan perjanjian kerja PPPK dengan Pernerintah Kabupaten Morowali
adalah 1 (satu) tahun dan akan diperpanjang sesuai dengan kebutuhan dan
ketersediaan anggaran.

III. PERSYARATAN SELEKSI ADMIITISTRASI

A. Persyaratan CPNS
1. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga
puluh lima) tahun pada saat melamar" Khusus untuk jabatan Dokter
Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis batas usia pelamar paling tinggi 4O
.(empat puluh) tahun;
2. Tidak Pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
meiakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Folri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
anggota TNI / Polri/ siswa sekolah ikatan dinas pemerintah ;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktik;
6. Memiliki kualilikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan yang
dilamar':
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten
Morowali.

B. Persyaratan PPPK Non Guru

1. Usia paling rendah 20 (dua puiuh) tahun dan paling tinggi I {satu) tahun
sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. Tidak Pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengal pidana penjara 2 (duai tahun atau
lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permitaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNSiPPPK/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Memiliki kualilikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan yang
dilamar;
6. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu
yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan
yang mempersyaratkan (sesuai Keputusan Menteri PANRB Nomor 981
Tahun 2021 tentang Persyaratan, Sertifikasi, dan Seleksi Kompetensi
Teknis Tambahan untuk Melamar pada Jabatan Fungsional dalam
Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun Anggaran
2A21);
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten
Morowali.
8. Berpengelaman dibidang kerja yang relevan dengan jabatan
fungsional yang dilamar minimal 3 (tiga| tahun yang dibuktikan
dengan surat keterangan yang ditandatangani diatas materai dan
distempei, oieh :
- Minimal Pejabat Tinggi Pratama untuk instansi pemerintah
- Minimal Direktur/Kepala Divisi yang membidangi SDM/HRD
diperusahaan swasta I l,embaga swadaya non Pemerintah / Yayasan"

C. Persyraratan PPPK Guru

1. Pelamar terdiri dari THK-II, Guru non-ASN yang terdaftar di Dapodik,
Guru Swasta yang terdaftar di Dapodik dan Lulusan PPG;
2. Usia paling rerrdah 2O (dua puluh) tahun dan paling tinggi 59 (lima puluh
sembilan) tahun pada saat pendaftaran;
3. Tidak Pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan pu.tusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan horrnat tidak atas perrnitaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/PPPKlAnggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
6. Memiliki sertifikat pendidik dan/atau kualifikasi pendidikan dengan
jenja.tg paling rendah sarjana atau diploma empat sesuai dengan
persyaratan;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten
Morowali.
 8. Berpengelaman dibidang kerja yang relevan dengan jabatan
fungsional lrang dilamar minimal 3 {tigaf tahun yang dibuktikan
dengan surat keterangan yang ditandatangani diatas materai dan
distempel, oleh :
- Minimal Pejabat TinSS Pratama untuk instansi pemerintah
- Minimal Direkhrr/Kepala Divisi yarrg membidangi SDM/HRD
diperusahaan swasta / Lembaga swadaya non Pemerintah / Yayasan.

D. Pers5raratan Khusus Disabilitas

1. Pelamar dari penyandang disabilitas wajib melampirkan Surat
Keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabiiitasannya;
2. Pelarnar wajib menyarnpaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan
sehari-hari pelamar dalam menjalankan tugas (menuliskan link tempat
video pada kotak yang disediakan pada laman SSCASN)
3. Bagi pelamar penyandang disabilitas yang mendaftar pada Formasi
Umum, tata cara dan waktu pelaksanaan seleksi sarna dengan
peiaksanaan seleksi pendaftaran pada Formasi Umum.
4. Daftar Formasi yang bisa dilama,r oleh penyandang disabilitas
sebagaimana teriarnpir.

E. Dokumen Persyaratan
Dokumen yang perlu disiapkan pelamar untuk diunggah ke dalam
portal SSCASN (lf$pil I ssqqqri. thn.so.id) sebagai berikut :

1. Scan KTP Asli atau Surat Keterangan Asli (tipe flle jpeg/jpg ukuran
maksimal 2OO kb);
2. Scan surat lamaran asli yarrg ditujukan kepada Bupati Morowali ditulis
tangan menggunakan HURUF KAPITAL (tipe file pdf ukuran maksimal
300 kb);
3. Swafoto (tipe file jpeg/jpg ukuran maksimal 2OO kb);
4. Pasphoto 3x4 dengan latar belakang merah (tipe file jpeg/jpg ukuran
maksimal 2OO kb);
5. Scan ljazah Asli (tipe file pdf ukuran maksima-1 8O0 kb);
6. Scan Transkrip Nilai Asli (tipe fiie pdf ukuran maksimal 500 kb);
7. Dokumen pendukung lainnya (tipe flle pdf ukuran maksimal 8O0 kb):
- Scan Sertifikat Akreditasi Perguruan ?inggi dan/atau Program Studi
pada BAN-P| atau Pusdiknakes/LAM-PTKes tahun kelulusan;
- Scan Surat Tanda Register (STR) Asli yang masih berlaku (bagi pelamar
yaxg mendaftar pada Jabatan Kesehatan yang mensyaratkan STR);
- Scan Sertifikat Pendidik Asli yang dikeluarkan oleh KemDIKBUD atau
KemRISTEKDIKTI atau kementerian Agama {bagi pelamar pada formasi
jabatan Guru yang memiliki sertifikat pendidik);
- Scan Surat Pernyataan 5 point + Surat Pernyataan bersedia mengabdi
dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun minimal 1O Tahun
diketik, bermaterai 1OOO0 untuk surat pernyataan bersedia mengabdi
dan tidak mengajukan pindah serta ditanda tangani. (Contoh Terlampir
atau dapat di download di website
bjt"-r::"i;-Ul';,-F_{,jq,!!tLg1qwdik jtpgg..!f; idowlload-dokqmen
- Scan Surat Keterangan dokter Asli yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitasnya, bagi pelamar Penyandang Disabilitas.
 fi
2
!0 m NA
m .d
u!m c0
g
*
E
5
E
H<s
tl
i;ss Hd
E
) .o
d
a
E
D
E t: h35
E
)E
;!.
D
il o a.N oc, aa, 6l a o a ac ac
d a.
a! l, HE oc
du gE gE ac ad a
d!
a
d
ac:
6! 6k
a.t 6 cd (d
dE 6! d at
d!
EI
F FI d5
ci cl Ftr
;5 d= Cd
I E
FC EA LI E a
a E dx
!d tr; E h=
F] o utr !tr Or
ad
E
:i roh o f ik o a
t,o
o Oi Oi o Oi
t o*\
h-r
oh Oh
E d) d)
aa
A
o
r
O- oE f& f!
oF
ft
z
F
A
E
frl
2
r,l
A 6l
,\ c. o ': o
b fil z O o p
u F E 0 t0 m
o C o ) J
o a
frt
x z a 3 D z
F : o o D z &
Jtrl
t
u 5 :
M
ftl zF 6l fil
f! 5 5 H
kr
z
3 J
o
f! '.]
2 J 0. = D
D
o
ca
a
EO
a a a a i c
B
o a a a a
J
a o o
J
a .JA o
a
a o o
B
54
M M u a M u M
M
C z z s o o O o o s o O o o
a a a a a a u) a a a a z a z E z
rn frl r,l H Ld r frl r hI r,l hl tn tl o
o o n
)a 3av n O M n
LJ !
M 5
a a a :) a a o a a a a 3
a
u o.
3
0.
3
o.
D p
a. u
D
a a
N & A
D
o.
D
o.
3
A,
a
&
a
a
3 )
o" M 0.
a a
&
a xq
A
E A
H
o a
t\ E, N
(t) A
4 u
I
o (i)
o\ (, + N Ct
Fl 0o
a
2 o
ts O
o x
g
o z z
F
F
H il
L!
0 t'l
a 6l
rn
td
ft a o z
J o o z
u z J
F 3 O r,l F^
x a z N <z
fik-
M 3 r,l o :':
rd n
N u a
n rn E]
F F) o.
o kt4 a
F k a !4 a
F.l
a o o F]
a a a AY z
E 5
F
rn F
0" V,
H
a.
? "-1 p,
t z
: F
M
a
gl
A
F a.
z
a & F
F) k tsl
o. F N
fjl Fl rn kl
A !i F
A a tn kl r- a
= F rn A. a a J kl
2 rn A
J o tol
()
frl o o rn kl
o k 6 o z a id
F]
x E o J
o z :E
F f'l o f<
g v, z a JE k
u z r rn
F
ft.]
F kl :)<
>F
a
fr)
:
n
F
0"
V
o tu
xa U.
F
3
zu
aLl
N.
frl
t a ! r,l 0,tu o.
o !q C\ CD !- ro \o b.- co o\
2
a n0
N,=
c0 c0
U=!0 c0 m c0 c0 m
il tr Y.=r t-j
ca
t- -l i;3 aF E3
o
2
;i 2
hs L)
tDS HS HJs t-1 it3
5
EJ
L'
in$
I B 5
ol (\
4
d al, qtr a oc Oc He a I ac ac ac ac OC fts ad gE ac ad a.t o @t1 ad 9F od af
frl
(*
6H
ci
OC
d E dr dL
E i iir d fiE
H.
FC
6r du
Bi
dL dL
FC
6r
rtr
c3 F,-
adu
d)
5L
Ltr
6H
E2
d E
E
;r
H;
q,
!tr
;r
t kt kc !
EI
M ot
&
iE
E t!
oF oF 8E
r
o
F
o- oF LC
oh
r
!i
o{
E
!q
oh oF oF
r
Ot
r
o5
tu/ O'- o
k : O- oF
E E
z
F.
4
l
E
EI
2 D
(d
A r kl
t! o. r! 'f
0- (r,
o f.l C C z kl
F E F e*
Iz
a D (J o o J 2 o
a z = O 3 z
E]
x zF
z z ) & a u
e
o D
zF
F D
i C z
3
o
J
z
D
I
rd
b. )jz e J
O
t r,)
bj I f J M
0.
a
o
E]
fc
s
z j B ) =
m B 3 3 m
o.
F m B I F- B J E
a a O a o a o a o a a o a a a o o o a o a a a O
a a u &
a
z
a
&
o .s
o
a
o z
a
O
z a
z
a a
o :
a
a
a
z
a
o o
.>
o
a
:a a O
z q) a) a
o
z
r frl frl r o
q rrl
n
rn
vhl
rn
o
fil
n
E] rn tll
a
)o n O M
)
I
M H M
!d
a a 3 a a a a
)a
a,
a
3
o"
a
E
a
o.
D
a
M
a
0.
a
a
3
E.
3
a
u
U)
A
D
a
a
tu
3
&
)a
&
3
0. g^
a
u
D
3
tu il
a
N.
3
0.
3
o. 0.
a)
u
o c,l r)
=
&
o
h c{ N N N N
o
d
I
o
,t Ci N
|c
(\ (o r) N C!
z
I
A
o z
z
H
z o
A Z o
E z D r
a 3 o
a o z
E Z z
h E a 'rn
J F.
,l (n z o" F Fr ! a z tul
p - z d
r,l
z r,l o
o F
I
rn
v 2 a J v
o
m

FT
F
o fil
o"
- o
o
rd
m
z
f'l a N E] r'l hl z rn r
t-l k" o i< F
a o o 0 n o o a o
'l1
z
x. L; I
F
k o-
a x rn
kl ,.:;
t a 0. r!
F
@
frl
v,
r,l
tr t--
0.
F, x F E z c.
J
LJ E
E
t--.
z 0.
)J d,
H
p
4. n
a
5
r-l
O
F & il F- ct,
rn
2, Ecl rn M
ti E z= a F o
d. o. F F M o
o kl z u a 0 o F
L- a kl hl 2
o a F m E
{
EA
o. d 0"
z F o
tr* z rn
r
<g
?-z z F d,
a i L*A
N
a M
z
F]
ts
(, B <z
Z< o F z
Zl- L-
a rn
z
sfr a n a F
kl
d
ri
a
hl
<H
0, 6l
o
kl
ET rF v, a F
0. 0- o- F- c,
o C,I d) \t r) \c t- @ o\
N c.l
z
CONTOH LAMARAN CPNS
MOROWALI, (TANGGAL, BULAN, TAHUN)

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI MOROWALI
DI -
BUNGKU

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS PERKAWINAN :
AGAMA :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
ALAMAT :
NO TELPON/HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN, KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
MOROWALI DENGAN JABATAN ....................................................... (contoh: ANALIS SUMBER
DAYA MANUSIA APARATUR AHLI PERTAMA) DI INSTANSI ..........................................................
(contoh: BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
KABUPATEN MOROWALI).

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN :

1. SCAN IJAZAH ASLI;

2. SCAN TRANSKIP NILAI ASLI;
3. SCAN SERTIFIKAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI OLEH
BAN – PT ATAU PUSDIKNAKES/LAM-PTKES;
4. SACN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) ASLI YANG MASIH BERLAKU (KHUSUS
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPERSYARATKAN);
5. SCAN KTP ASLI;
6. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POIN ASLI;
7. SCAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH
KABUPATEN MOROWALI SELAMA 10 TAHUN;
8. SCAN SURAT KETERANGAN DOKTER ASLI YANG MENYATAKAN JENIS DAN
TINGKAT DISABILITAS (BAGI PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS)
9. SCAN SURAT PERNYETARAAN IJAZAH ASLI DARI KEMENRISTEKDIKTI (BAGI
LULUSAN LUAR NEGERI)

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT KIRANYA MENJADI BAHAN

PERTIMBANGAN BAPAK DAN ATAS PERKENAANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

(NAMA JELAS)
CONTOH LAMARAN PPPK
MOROWALI, (TANGGAL, BULAN, TAHUN)

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI MOROWALI
DI -
BUNGKU

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS PERKAWINAN :
AGAMA :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
ALAMAT :
NO TELPON/HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN, KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI DENGAN JABATAN .......................................................
(contoh: ANALIS SUMBER DAYA MANUSIA APARATUR AHLI PERTAMA) DI INSTANSI
.......................................................... (contoh: BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH KABUPATEN MOROWALI).

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN :

1. SCAN IJAZAH ASLI;

2. SCAN TRANSKIP NILAI ASLI;
3. SCAN SERTIFIKAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI OLEH
BAN – PT ATAU PUSDIKNAKES/LAM-PTKES;
4. SCAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) ASLI YANG MASIH BERLAKU (KHUSUS
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPERSYARATKAN);
5. SCAN KTP ASLI;
6. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POIN ASLI;
7. SCAN SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA PALING SINGKAT 3 (TIGA)
TAHUN (ASLI);
8. SCAN SURAT KETERANGAN DOKTER ASLI YANG MENYATAKAN JENIS DAN
TINGKAT DISABILITAS (BAGI PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS)
9. SCAN SURAT PERNYETARAAN IJAZAH ASLI DARI KEMENRISTEKDIKTI (BAGI
LULUSAN LUAR NEGERI)

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT KIRANYA MENJADI BAHAN

PERTIMBANGAN BAPAK DAN ATAS PERKENAANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

(NAMA JELAS)
CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN UNTUK CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambl oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

MOROWALI, 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NAMA PELAMAR
CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN UNTUK PPPK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambl oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

MOROWALI, 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NAMA PELAMAR
CONTOH SURAT PERNYATAAN 10 TAHUN UNTUK CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan sesuai penempatan di seluruh wilayah kerja Pemerintah
Kabupaten Morowali sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun tidak bermohon pindah wilayah kerja.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Morowali, (Tanggal, Bulan, Tahun)

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat pernyataan

Materai
10000

Nama Wali Nama Pelamar

CONTOH SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA UNTUK PPPK
…………..KOP SURAT INSTANSI……….

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………..……….
NIP : ……………………………….……………
Pangkat : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Unit Kerja/Instansi : …………………………………………….

Menerangkan bahwa :
Nama : ………….………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………….
Jabatan/Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Nomor HP/WA : ……………………………………………
Unit Kerja/Instansi : …………………………………………….

adalah benar yang bersangkutan telah berpengalaman bekerja sebagai

……………………………………………1) sejak tahun …………….2) sampai dengan tahun
……………3) Yang bersangkutan dipandang berkompeten melaksanakan tugas-tugas yang
berhubungan dengan tugas dan pekerjaan sebagai……………………………………………..4)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai syarat
pendaftaran Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Morowali
Tahun 2021. Jika di kemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, maka saya siap mempertanggungjawabkannya sesuai dengan aturan perundang-
undangan yang berlaku.

………….., …………………….2021
(Jabatan Pejabat yang bertanda tangan),

Materai
10000

………………………………..
NIP……………………………
Keterangan:
1) : Tuliskan Jabatan pelamar
2) : Tuliskan tahun awal bertugas
3) : Tuliskan tahun akhir bertugas
4) : Tuliskan Formasi Jabatan yang dilamar