Anda di halaman 1dari 1

PRAKTER DOKTER UMUM

DR. ROBIYANTI NUR CHALIFAH HATTA


Jl. Raya Cikeusik, Ds Rancaseneng, Kp. Rancaseneng, RT/RW 010/005 Kec. Cikeusik,
Kab. Pandeglang-Banten

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Robiyanti Nur. C. H menerangkan dengan
sesungguhnya, bahwa:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan : cm / kg
Tekanan Darah : mmHg
Golongan Darah :
Buta Warna : Tidak

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan .................................

*Note: Pemeriksaan ini tidak termasuk pemeriksaan terkait status pasien terhadap COVID-19

Cikeusik, 2021
Dokter Pemeriksa,