Sehubungan dengan adanya bantuan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan, maka Kami yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :…
Jabatan :…
Nama Lembaga Pendidikan Keagamaan :…
dengan ini menyatakan bahwa (…Nama Lembaga Pendidikan Keagamaan…)
bersedia untuk membentuk Tim Pelaksana Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan kami dan melaksanaan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi berupa (…disesuaikan dengan fasilitas yang dibangun..).
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.