Perihal : Pemohonan Surat Izin

Praktek Perawat
Kepada Yth;
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.HSS
Di –
Kandangan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulus :
No. STR :
Alamat Tempat Kerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat pada .......
(tempat kerja)........, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1239/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.
Sebagai bahan petimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Surat permohonan
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
3. Surat Persetujuan Atasan Langsung
4. Fotocopy STR yang masih berlaku
5. Foto berwarna 4 X 6 (3 lembar)
6. Rekomendasi Profesi PPNI

Demikian disampaikan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kandangan, ...............
Pemohon,

(Nama + gelar)