LAPORAN PENDAHULUAN

POST PARTUM NORMAL

OLEH:
Nanang Nur cahyo
Dewi Purbowati
Martini
Galuh Handayani
Tri wahyuni
Marheningsih
Vika Nurul Aryani
Dewi Agustina K
Nurul Abidah
Anik Wulandari
Nanik dwi Hastuti
Gunasen
Aji Tiwicaksono

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2021
 BAB I
A. LATAR BELAKANG
Masa nifas ataupost partumadalah masa setelah persalinan selesai sampai 6minggu
atau 42 hari. Setelah masa nifas, organ reproduksi secara berlahan akanmengalami perubahan
seperti sebelum hamil. Selama masa nifas perlu mendapatperhatian lebih dikarenakan angka
kematian ibu 60% terjadi pada masa nifas.Dalam angka kematian ibu (AKI) adalah penyebab
banyaknya wanita meninggaldari suatu penyebabadalahkurangnya perhatian pada wanitapost
partum(Maritalia,2012).
Menurut laporanWorld Health Organization (WHO)yang dikutip dalam Priharyanti
Wulandari dan Prasita Dwi Nur Hiba,Untuk AKI di negara-negara Asia Tenggara diantaranya
Indonesia mencapai 214 per 100.000 kelahiran hidup,Filipina 170 per 100.000 kelahiran
hidup, Vietnam 160 per 100.000 kelahiranhidup, Thailand 44 per 100.000 kelahiran hidup,
Brunei 60 per 100.000 kelahiranhidup, dan Malaysia 39 per 100.000kelahiran hidup (WHO,
2014)
Menurut Riset Kesehatan Dasar 2018, pelayanan persalinan normal ataupasca partum
di fasilitas kesehatan tahun 2018 di Indonesia 79.3 %dan padatahun 2018 pelayanan KF
lengkap pada perempuan 10-54di Jawa tengah sekitar 38.0 % lebih meningkat dari pada
tahun 2013 (Riskesdas,2018).
Menurut Kementerian Kesehatan RI tahun 2015, tiga faktor kematian Ibumelahirkan
adalah perdarahan 28%, eklampsia 24%, dan infeksi 11%. MenurutKementerian Kesehatan
RI, sebagai upaya penurunan AKI, pemerintah melalui Kementerian Kesehatan sejak
tahun1990 telah meluncurkansafe motherhoodinitiative, sebuah program yang memastikan
semua wanita mendapatkanperawatan yang dibutuhkan sehingga selamat dan sehat selama
kehamilan danpersalinannya. Upaya tersebut dilanjutkan dengan programGerakan Sayang
Ibudi tahun 1996 oleh Presiden Republik Indonesia. Pada tahun 2012 KementerianKesehatan
meluncurkan programExpanding Maternal and Neonatal Survival(EMAS)dalam rangka
menurunkan Angka Kematian Ibu dan neonatal sebesar25%. Upaya percepatan penurunan
AKIdapat dilakukan dengan menjamin agarsetiap ibu mampu mengakses pelayanan kesehatan
ibu yang berkualitas, sepertipelayanan kesehatan ibu hamil, pertolongan persalinan
olehtenaga kesehatanterlatih di fasilitas pelayanan kesehatan, perawatan pasca persalinan bagi
ibu danbayi, perawatan khusus dan rujukan jika terjadi komplikasi, kemudahanmendapatkan
cuti hamil dan melahirkan, danpelayanan keluarga berencana.
Angka Kematian Ibu (AKI) termasuk indikatorterpenting dari derajatkesehatan
masyarakat. AKI menggambarkan jumlah wanita yang meninggal darisuatu penyebab
kematianterkait dengan gangguan kehamilan atau penanganan(tidak termasuk kecelakaan atau
kasus insidental) selama kehamilan, melahirkandan dalam masa nifas (42 hari setelah
melahirkan) tanpa memperhitungkan lamakehamilan per 100.000 kelahiran hidup. Angka
Kematian Ibu (AKI) berdasarkanBadan Pusat Statistik (BPS) tahun 2013 sebesar 177. Untuk
kematian ibu di jawa tengah mengalami penurunan dari tahun 2013 sejumlah 113
kematian,turun pada 2014 menjadi 104 kasus kematian, tahun 2015 menjadi 100 kasus
3kematian, dan lebih turun lagi pada tahun 2016 menjadi 95 kasus kematian Ibu.( Dinkes
Jawa tengah, 2018)
Kebijakan Program Nasional Masa Nifas yaitu kunjungan masa nifas palingsedikit 4
kali, kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status kesehatan ibudan bayi baru lahir
(Saleha, 2009).Masa nifas merupakan proses fisiologis,sehingga bagaimana upaya yang
dilakukan supaya kondisi fisiologis tidak jatuh kepatologis adalahmemberikan asuhan
keperawatan pada ibu nifas (Nurniati dkk,2014).
Berbagai perubahan anatomi dan fisiologis yang nyata terjadi selama masapasca
partum ini seiring dengan proses yang terjadi selama masa kehamilandikembalikan.
Pengetahuan tentang prosesreproduksi dalam kehamilan danpersalinan merupakan suatu dasar
 untuk memahami adaptasi organ generatif danberbagai sistem tubuh manusia setelah
pelahiran. (Martin, Reeder, G., Koniak,2014).
Istilahpuerperium(puer,seorang anak, dtitambah kataparere,kembali kesemula)
merujuk pada masa enam minggu antara terminasi persalinan dankembalinya organ
reproduksi ke kondisi sebelum hamil. Purperium meliputiperubahan progresif payudara untuk
laktasi, serviks yang mengeluarkan cairanlokia yang normal terjadi dalam tiga tahap yaitu
lokia rubra berwarna merahterang, lokia serosa berwarna merah muda, lokia sanguilenta
berwarna kecoklatan,lokia alba berwarna coklat keputih-putihan dan lokia yang patologis
yaitu lokiapurulenta yang berbau busuk disertai nanah. Perubahan yang disebabkan involusi
dalah proses fisiologis normal. Meskipun begitu, involusi yang mencolok cepatbiasanya
menandakan adanya penyakit. (Martin, Reeder, G., Koniak,2014)
Asuhan keperawatan pasca partum atau masa nifas untuk membantu ibubaru dan
keluarganya berhasil beradaptasi pada masa transisi setelah kelahirananak dan tuntutan
menjadi orangtua. Penekanan asuhan keperawatan pada masaini adalah pada pengkajian dan
modifikasi faktor faktor yang mempengaruhipemulihan ibudari masa nifas untuk mengingat
komponen yang diperlukan dalampengkajianpost partum, banyak perawat menggunakan
istilah BUBBLE-LE yaitu termasuk Breast (payudara), Uterus (rahim), Bowel (fungsi usus),
Bladder(kandung kemih), Lochia (lokia), Episiotomy (episiotomi/perinium), LowerExtremity
(ekstremitas bawah), dan Emotion (emosi).Kemampuannya untukmengemban peran
perawatan bayi baru lahir, dan transisi peran dan kemampuanfungsional ibu serta
keluarganya.
B. Tujuan
Penulis mampu memberikan dan menerapkan Asuhan Keperawatan Ibu Post Partum Spontan
di Ruang Dahlia RSU Sarila Husada Sragen
1. Tujuan Umum
Tujuan yang ingin dicapai dalam penulisan Karya Tulis Ilmiahini adalah mampu
memberikan asuhan keperawatan Ibupost partum spontan
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus pada penelitian ini adalah untuk mendapatkan pengalamannyata dalam
hal:
a. Mengkaji Ibu dengan post partum spontan
b. Merumuskan dan menetapkan diagnosa keperawatan pada Ibupost partum spontan
c. Menyusun perencanaan keperawatanyang sesuai dengan Ibu post partum spontan
d. Melakukan implementasi keperawatan pada ibu post partum spontan.
e. Mengevaluasi Ibupost partumspontan
f. Mendokumentasikan tindakan keperawatan pada ibu post partum spontan
 BAB II
A. Pengertian
Post partum atau masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir
ketika alat-alat kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selam kira-
kira 6 minggu. Wanita yang melalui periode puerperium disebut puerpura. Nifas berlangsung
selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat
kandungan pada keadaan yang normal. Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali,
mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Lama
masa nifas 6-8 minggu. Batasan waktu nifas yang paling singkat (minimum) tidak ada batas
waktunya, bahkan bisa jadi dalam batas waktu yang relatif pendek darah sudah keluar,
sedangkan batas maksimumnya adalah 40 hari.
Masa nifas didefinisikan sebagai periode selama ada dan tepat setelah kelahiran.
Namun secara populer, diketahui istilah tersebut mencakup 6 minggu berikutnya saat terjadi
involusi kehamilan normal ( chunnigham 2006 ) masa nifas juga merupakan periode sekitar 6
minggu sesudah melahirkan anak dan plasenta keluar lepas dari rahim.

B. Klasifikasi
Menurut Anggraini (2010), tahap masa nifas di bagi menjadi 3 :
1. Purperium dini,Waktu 0-24 jam post partum.Purperium dini yaitu kepulihan dimana
ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.Dianggap telah bersih dan boleh
melakukan hubungan suami istri apabilasetelah 40 hari.
2. Purperium intermedial,Waktu 1-7 hari post partum.Purperium intermedial yaitu
kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6minggu
3. Remote purperium ,Waktu 1-6 minggu post partum. Adalah waktu yang diperlukan
untuk pulih dan sehat sempurna terutam bila selama hamil danwaktu persalinan
mempunyai komplikasi. Waktu untuk pulih sempurna bisa berminggu-minggu,
bulanan bahkan tahunan. (Yetti Anggraini,2010).
C. Perubahan Fisiologis Masa Nifas
Untuk mengingat komponen yang diperlukan dalam pengkajian postpartum, banyak
perawat menggunakan istilah BUBBLE-LE yaitu termasuk Breast (payudara), Uterus (rahim),
Bowel (fungsi usus), Bladder (kandungkemih), Lochia (lokia), Episiotomy
(episiotomi/perinium), Lower Extremity(ekstremitas bawah), dan Emotion (emosi).Menurut
Hacker dan Moore Edisi 2 adalah :

1. Involusi Rahim
Melalui proses katabolisme jaringan, berat rahim dengan cepat menurun dari
sekitar 1000gm pada saat kelahiran menjadi 50 gm pada sekitar3 minggumasa
nifas. Serviks juga kehilangan elastisnya dan kembali kaku seperti
sebelumkehamilan. Selama beberapa hari pertama setelah melahirkan, secret
rahim(lokhia) tampak merah (lokhiarubra) karena adanya eritrosit. Setelah 3
sampai 4 hari lokhia menjadi lebih pucat (lokhiaserosa), dan dihari ke sepuluh
lokhea tampak berwarna putih atau kekuning kuningan (lokhiaalba).
Berdasarkan waktu dan warnanya pengeluaran lochia dibagi menjadi 4 jenis:
 a. Lochia rubra,lochiaini muncul pada hari pertama
sampaihariketigamasapostpartum, warnanya merah karena berisi darah
segardari jaringansisa-sisa plasenta.
b. Lochiasanguilenta,berwarna merah kecoklatan dan muncul di harikeempat
sampai hariketujuh.
c. Lochia serosa, lochiaini muncul pada hari ketujuhsampai hari keempatbelas
dan berwarna kuning kecoklatan.
d. Lochia alba,berwarna putih dan berlangsung 2 sampai 6 minggupostpartum.
Munculnya kembali perdarahan merah segar setelah lokia menjadi alba atauserosa
menandakan adanya infeksi atau hemoragi yang lambat. Bau lokia samadengan
bau darah menstruasi normal dan seharusnya tidak berbau busuk atautidak
enak.Lokhiarubra yang banyak, lama, dan berbau busuk, khususnya jikadisertai
demam, menandakan adanya kemungkinan infeksi atau bagian plasentayang
tertinggal. Jika lokia serosa atau alba terus berlanjut melebihi rentang
waktunormal dan disertai dengan rabas kecoklatan dan berbaubusuk, demam,
sertanyeri abdomen, wanita tersebut mungkin menderita endometriosis.
(Martin,Reeder, G., Koniak,2014).
Proses involusi uterus adalah sebagai berikut:

a. Iskemia Miometrium: Hal ini disebabkan olehkontraksidanretraksiyangterus

menerus dari uterus setelah pengeluaranplasentasehingga membuatuterus
menjadi relatifanemidan menyebabkan serat ototatrofi.
b. Atrofi jaringan: Atrofi jaringan terjadi sebagai reaksi
penghentianhormonesterogensaat pelepasan plasenta.
c. Autolysis: Merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di
dalamotot uterus.Enzimproteolitik akan memendekkan jaringan otot yang
telahmengendur hingga panjangnya 10 kalipanjangsebelum hamil dan
lebarnya 5kali lebar sebelum hamil yang terjadi selamakehamilan. Hal ini
disebabkankarena penurunan hormonestrogendan progesteron.
d. EfekOksitosin: Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksiotot
uterus sehingga akan menekan pembuluhdarahyang
mengakibatkanberkurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini membantu
untuk mengurangisitus atau tempatimplantasiplasenta serta
mengurangiperdarahan.
2. Uterus
Setelah kelahiran plasenta, uterus menjadi massa jaringan yang hampir
padat.Dinding belakang dan depan uterus yang tebal saling menutup,
yangmenyebabkan rongga bagian tengah merata. Ukuran uterus akan tetap sama
selama 2 hari pertama setelah pelahiran, namun kemudian secara cepat
ukurannyaberkurang oleh involusi.(Martin, Reeder, G., Koniak,2014).
3. Uterus
tempat plasentaPada bekas implantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan
menonjol kedalam kavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, dengan cepat luka
mengecil,pada akhir minggu ke-2 hanya sebesar 3-4 cm dan pada akhir nifas 1-2
cm.Penyembuhan luka bekas plasenta khas sekali. Pada permulaan nifas
bekasplasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat
olehthrombus. Luka bekas plasenta tidak meninggalkan parut. Hal ini
disebabkankarena diikuti pertumbuhan endometrium baru di bawah permukaan
luka.Regenerasi endometrium terjadi di tempat implantasi plasenta selama sekitar
 6minggu. Pertumbuhan kelenjar endometrium ini berlangsung di dalam
deciduabasalis. Pertumbuhan kelenjar ini mengikis pembuluh darah yang
membeku padatempat implantasi plasenta hinggaterkelupas dan tak dipakai lagi
padapembuanganlokia.(Martin, Reeder, G., Koniak,2014).
4. Afterpains
Merupakan kontraksi uterus yang intermiten setelah melahirkan dengan berbagai
intensitas.Afterpains sering kali terjadi bersamaan dengan menyusui saat kelenjar
hipofisis posterioir melepaskan oksitosin yang disebabkan olehisapan bayi.
Oksitosin menyebabkan kontraksi saluran lakteal pada payudara,yang
mengeluarkan kolostrum atau air susu, dan menyebabkan otot otot
uterusberkontraksi. Sensasiafterpainsdapat terjadi selama kontraksi uterus aktif
untukmengeluarkan bekuan bekuan darah dari rongga uterus.(Martin, Reeder,
G.,Koniak,2014).
5. Vagina
Meskipun vagina tidak pernah kembali ke keadaan sepertiseleum
kehamilan,jaringan suportif pada lantai pelvis berangsur angsur kembali pada
tonus semula.
6. Perubahan Sistem Pencernaan
Biasanya Ibu mengalami konstipasi setelah persalinan. Hal ini terjadi karenapada
waktu melahirkan sistem pencernaan mendapat tekanan menyebabkan kolon
menjadi kosong, kurang makan, dan laserasi jalan lahir.(Dessy, T., dkk. 2009)
7. Sistem kardiovaskuler
Segera setelah kelahiran, terjadi peningkatan resistensi yang nyata padapembuluh
darah perifer akibat pembuangan sirkulasiuteroplasenta yangbertekanan rendah.
Kerja jantung dan volume plasma secara berangsur angsurkembali normal selama
2 minggu masa nifas.
8. Perubahan Sistem Perkemihan
Diuresis post partum normal terjadi dalam 24 jam setelah melahirkan sebagai
respon terhadap penurunan estrogen. Kemungkinan terdapat spasmesfingter dan
edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami tekanan kepala janin selama
persalinan.Protein dapat muncul di dalam urine akibat perubahanotolitik di dalam
uterus (Rukiyah, 2010).
9. Perubahan psikososial
Wanita cukup sering menunjukan sedikit depresi beberapa hari setelah kelahiran.
“perasaan sedih pada masa nifas” mungkin akibat faktor faktoremosional dan
hormonal. Dengan rasa pengertian dan penentraman dari keluargadan dokter,
perasaan ini biasanya membaik tanpa akibat lanjut.
10. Kembalinya haid dan ovulasi
Pada wanita yang tidak menyusui bayi, aliran haid biasanya akan kembalipada 6
sampai 8 minggu setelah kelahiran, meskipun ini sangat bervariasi.Meskipun
ovulasi mungkin tidakterjadi selama beberapa bulan, terutama ibu ibuyang
menyusui bayi, penyuluan dan penggunaan kontrasepsi harus ditekankanselama
masa nifas untuk menghindarikehamilan yang tak dikehendaki.
11. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu
persalinan,setelah bayi lahir berangsur-angsur menjadi ciut danpulih kembali
(Mansyur,2014)
12. Perubahan Tanda-tanda Vital Pada Ibu masa nifas terjadi peerubahan tanda-tanda
vital, meliputi:1.Suhu tubuh: Pada24 jam setelahmelahirkan subu badan naik
 sedikit(37,50C-380C) sebagai dampak dari kerja keras waktu
melahirkan,kehilangan cairan yang berlebihan, dan kelelahan (Trisnawati,2012).
a. Nadi:Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat daridenyut
nadi normalorang dewasa (60-80x/menit).
b. Tekanan darah, biasanya tidak berubah, kemungkinan bila tekanan
darahtinggi atau rendah karena terjadi kelainan seperti perdarahan
danpreeklamsia.
c. Pernafasan, frekuensi pernafasan normal orang dewasa adalah 16-24 kaliper
menit. Pada ibu post partum umumnya pernafasan lambat atau normal.Bila
pernafasan pada masapost partummenjadi lebih cepat, kemungkinanada
tanda-tanda syok (Rukiyah, 2010).
13. Proses penyembuhan luka
Dalam keadaan normal, proses penyembuhan luka mengalami 3 tahap atau 3 fase
yaitu:
a. Fase inflamasi Fase ini terjadi sejak terjadinya injuri hingga sekitar
harikelima. Pada fase inflamasi, terjadi proses:
1) Hemostasis (usaha tubuh untuk menghentikan perdarahan), di mana
padaproses ini terjadi:
• Konstriksi pembuluh darah (vasokonstriksi)
• Agregasiplatelet dan pembentukan jala-jala fibrin
• Aktivasi serangkaian reaksipembekuan darah
2) Inflamasi, di mana pada proses ini terjadi: • Peningkatan
permeabilitaskapiler dan vasodilatasi yang disertai dengan migrasi sel-sel
inflamasi kelokasi luka. • Proses penghancuran bakteri dan benda asing
dari luka olehneutrofil dan makrofag.
3) Fase proliferasi Fase ini berlangsung sejak akhir fase inflamasi sampai
sekitar 3 minggu. Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia, dan
terdiridari proses:
a) Angiogenesis Adalah proses pembentukan kapiler baru yang
distimulasioleh TNF-α2 untuk menghantarkan nutrisi dan oksigenke
daerah luka.
b) Granulasi Yaitu pembentukan jaringan kemerahan yang
mengandungkapiler pada dasar luka (jaringan granulasi). Fibroblas
pada bagian dalamluka berproliferasi dan membentuk kolagen.
c) Kontraksi Pada fase ini, tepi-tepi luka akan tertarik kearah tengah
lukayang disebabkan oleh kerja miofibroblas sehingga mengurangi
luas luka.Proses ini kemungkinan dimediasi oleh TGF-β .
d) Re-epitelisasi Proses re-epitelisasi merupakan proses pembentukan
epitelbaru pada permukaan luka. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi
lukamelintasi permukaan luka. EGF berperan utama dalam proses ini.
4) Fase maturasi atau remodeling
Fase ini terjadi sejak akhir fase proliferasi dan dapat berlangsung
berbulan-bulan. Pada fase ini terjadi pembentukan kolagen lebih lanjut,
penyerapan kembali sel-sel radang, penutupan dan penyerapan kembali
kapiler baru serta pemecahan kolagen yang berlebih. Selama proses ini
jaringan parut yangsemula kemerahan dan tebal akan berubah menjadi
jaringan parut yang pucatdan tipis.Pada fase inijuga terjadi pengerutan
maksimal pada luka. Jaringan parut padaluka yang sembuh tidak akan
mencapai kekuatan regang kulit normal, tetapi hanya mencapai 80%
kekuatan regang kulit normal. Untuk mencapai penyembuhan yang
optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yangdiproduksi dengan
 yang dipecah. Kolagen yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya
penebalan jaringan parut atau h y p e r t r o p hic s ca r , sebaliknya
produksi kolagen yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan
parut dan luka tidak akan menutup dengan sempurna.
D. Tanda dan Gejala
Menurut Masriroh (2013) tanda dan gejala masapost partum adalah sebagai berikut:
1. Organ-organ reproduksi kembali normal pada posisi sebelum kehamilan.
2. Perubahan-perubahan psikologis lain yang terjadi selama kehamilan berbalik (kerumitan).
3. Masa menyusui anak dimulai.
4. Penyembuhan ibu dari stress kehamilan dan persalinan di asumsikan sebagai tanggung
jawab untuk menjaga dan mengasuh bayinya.
E. Penatalaksanaan
Menurut Masriroh (2013)penatalaksanan yang diperlukan untuk klien dengan post partum
adalah sebagai berikut:
1. Meperhatikan kondisi fisik ibu dan bayi.
2. Mendorong penggunaan metode-metode yang tepat dalam memberikanmakanan pada
bayi dan mempromosikan perkembangan hubungan baikantara ibu dan anak.
3. Mendukung dan memperkuat kepercayaan diri si Ibu danmemungkinkannya mingisi
peran barunya sebagai seorang Ibu, baikdengan orang,keluargabaru, maupun budaya
tertentu.

F. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktikkeperawatan
yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di berbagaitatanan pelayanan kesehatan.
(Budiyono,2015).
Asuhan masa nifas adalah penatalaksanaan asuhan yangdiberikan padapasien mulai dari
saat setelah lahirnya bayi sampai dengan kembalinya tubuhdalam keadaan seperti sebelum
hamil atau mendekati keadaan sebelum hamil(Saleha,2009).Pengumpulan data pada pasien
dan keluarga dilakukan dengan cara anamnesa,pemeriksaan fisik dan melalui pemeriksaan
penunjang (hasillaboratorium).
1. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatandengan cara mengumpulkan data-data tentang responspasien
terhadap kelahiran bayinya serta penyesuaian selama masa post partum.Pengkajian
awal mulai dengan review prenatal dan intranatal meliputi :
a. Lamanya proses persalinan dan jenis persalinan
b. Lamanya ketuban pecah dini
c. Adanya episiotomi dan laserasi4.Respon janin pada saat persalinan dan kondisi
bayi baru lahir (nilaiAPGAR)
d. Pemberian anestesi selama proses persalinan dan kelahiran
e. Medikasi lain yang diterima selama persalinan atau periode immediatepostpartum
f. Komplikasi yang terjadi padaperiode immediatepost partumseperti atoniauteri,
retensi plasenta.
2. Pengkajian fisiologis maternal
Untuk mengingat komponen yang diperlukan dalam pengkajianpostpartum, banyak
perawat menggunakan istilahBUBBLE-LEyaitu termasukBreast (payudara),Uterus
(rahim), Bowel (fungsi usus), Bladder (kandungkemih),Lochia(lokia), Episiotomy
(episiotomi/perinium), Lower Extremity(ekstremitas bawah), dan Emotion (emosi).
3. Pengkajian Fisik
a. Tekanan darah,normal yaitu < 140/90 mmHg. Tekanan darah tersebutbisa
meningkat dari pra persalinan pada 1-3 haripostpartum. Setelahpersalinan
sebagian besar wanita mengalami peningkatan tekananan
 darahsementarawaktu.Keadaanini akan kembali normal selamabeberapa hari. Bila
tekanan darah menjadi rendah menunjukkan adanya perdarahanpostpartum.
Sebaliknya bila tekanan darah tinggi,merupakan petunjukkemungkinan adanya
pre-eklampsi yang bisa timbul pada masanifas.Namun hal ini seperti itu jarang
terjadi.
b. Suhu,suhu tubuh normal yaitu kurang dari38C.Pada hari ke 4 setelahpersalinan
suhu Ibu bisa naik sedikit kemungkinan disebabkandari
aktivitaspayudara.Bilakenaikan mencapai lebih dari 38 C padahari kedua
sampaihari-hari berikutnya, harus diwaspadai adanya infeksi atau sepsis nifas.
c. Nadi, nadinormal pada Ibu nifas adalah 60-100. Denyut Nadi Ibuakan melambat
sampai sekitar 60 x/menit yakni pada waktu habispersalinan karena ibu dalam
keadaan istirahatpenuh. Ini terjadiutamanya pada minggu pertamapost
partum.Pada ibu yang nervusnadinya bisa cepat, kira-kira 110x/mnt.Bisa juga
terjadi gejala shockkarena infeksi khususnya bila disertai peningkatan suhu
tubuh.
d. Pernafasan, pernafasan normal yaitu 20-30 x/menit.Pada umumnyarespirasi
lambat atau bahkan normal.Mengapa demikian, tidak lainkarena Ibu
dalamkeadaan pemulihan atau dalamkondisi istirahat.Bila adarespirasi
cepatpostpartum(> 30 x/mnt) mungkin karena adanya ikutan daritanda-tanda
syok.
e. Kepala dan rambut, meliputi kebersihan rambut, warna rambut, dan kerontokan
rambut, adanya edema pada wajah atau tidak, gigi, mulut, mata, telinga,
hidung,leher
f. Pemeriksaan thorak meliputi:
1) Inspeksi payudara
Kaji ukuran danbentuk tidak berpengaruh terhadap produksi asi,
perludiperhatikan bila ada kelainan, seperti pembesaran masif, gerakan
yangtidak simetris pada perubahan posisikonturatau permukaan.-Kaji
kondisipermukaan, permukaan yang tidak rata seperti adanyadepresi,retraksi
atau ada luka pada kulit payudara perlu dipikirkankemungkinanadanya
tumor. Warna kulit, kaji adanya kemerahan pada kulit yang dapat
menunjukanadanya peradangan.
2) Palpasi payudara
Pengkajian payudara selama masa post partum meliputi inspeksi
ukuran,bentuk, warna dan kesimetrisan serta palpasi apakah ada nyeri tekan
gunamenentukan status laktasi. Pada 1 sampai 2 hari pertama post partum,
payudaratidak banyak berubah kecil kecualisekresi kolostrum yang banyak.
Ketikamenyusui, perawat mengamati perubahan payudara, menginspeksi
puting danareola apakah ada tanda tanda kemerahan dan pecah, serta
menanyakan ke ibuapakah ada nyeri tekan. Payudara yang penuh dan
bengkak akan menjadi lembutdan lebih nyaman setelah menyusui.
3) Pemeriksaan abdomen
a) InspeksiAbdomen
Kaji adakah striae dan linea alba.-Kaji keadaan abdomen, apakahlembek
atau keras. Abdomen yangkerasmenunjukan kontraksi uterus bagus
sehingga perdarahandapatdiminimalkan. Abdomen yang lembek
menunjukan sebaliknyadan dapatdimasase untuk merangsang kontraksi.
b) Palpasi abdomen
  Fundus uteriTinggi: Segera setelah persalinan TFU 2 cm dibawah
pusat,12 jam kemudian kembali 1 cm diatas pusat dan menurun kira-
kira 1 cmsetiap hari.
Hari kedua post partum TFU 1 cm dibawah pusat
Hari ke 3-4 post partum TFU 2 cm dibawah pusat
Hari ke 5-7 post partumTFU pertengahan pusat-symfisisHari ke 10
post partum TFU tidak teraba lagi.
 Kontraksi, kontraksi lemah atau perut teraba lunak menunjukan
konteraksi uterus kurang maksimal sehingga memungkinkan
terjadinya perdarahan.
 Posisi, posisi fundus apakah sentral ataulateral.Posisilateral
biasanyaterdorong oleh bladder yang penuh.
 Uterus, setelah kelahiran plasenta, uterus menjadi massa jaringan
yanghampir padat. Dinding belakang dan depan uterus yang tebal
salingmenutup, yang menyebabkan rongga bagian tengah merata.
Ukuran uterusakan tetap sama selama 2 hari pertama setelah
pelahiran, namun kemudiansecara cepat ukurannya berkurang oleh
involusi. (Martin, Reeder, G.,Koniak, 2014).
 Diastasis rektus abdominisadalah regangan padaotot rektus
abdominisakibat pembesaran uterus jika dipalpasi "regangan ini
menyerupai belahmemanjang dari prosessus xiphoideus ke umbilikus
sehingga dapat diukurpanjang dan lebarnya. Diastasis ini tidak dapat
menyatu kembali sepertisebelum hamil tetapidapat mendekat dengan
memotivasi ibu untukmelakukan senam nifas. Cara memeriksa
diastasis rektus abdominis adalah dengan meminta ibu untuk tidur
terlentang tanpa bantal dan mengangkatkepala, tidak
diganjalkemudian palpasiabdomen dari bawah prosessusxipoideus
keumbilikus kemudian ukur panjang dan lebar diastasis.
c) Keadaan kandung kemih
Kaji dengan palpasi kandungan urinedi kandung kemih. Kandung
kemihyang bulat dan lembut menunjukan jumlah urine yang tertapung
banyakdanhal ini dapat mengganggu involusi uteri, sehingga harus
dikeluarkan.
d) Ekstermitas atas dan bawah
 Varises, melihat apakah ibu mengalami varises atau tidak.
Pemeriksaanvarises sangat penting karena ibu setelah melahirkan
mempunyaikecenderunganuntuk mengalami varises pada beberapa
pembuluh darahnya. Hal ini disebabkanoleh perubahan hormonal.
 Edema,Tandahoman positif menunjukan adanya tromboflebitis
sehinggadapat menghambat sirkulasi ke organ distal. Cara memeriksa
tanda homanadalah memposisikan ibu terlentang dengan tungkai
ekstensi, kemudiandidorsofleksikan dan tanyakan apakah ibu
mengalami nyeri pada betis, jika nyerimaka tanda homan positif dan
ibu harus dimotivasi untukmobilisasi dini agarsirkulasi lancar.
Refleks patella mintalah ibu duduk dengan tungkainya
tergantungbebas dan jelaskan apa yang akan dilakukan. Rabalah
tendon dibawah lutut/patella. Dengan menggunakan hammer ketuklan
rendon pada lutut bagian depan.Tungkai bawah akan bergerak sedikit
ketika tendon diketuk. Bila reflek lututnegative kemungkinan pasien
 mengalami kekurangan vitamin B1. Bila gerakannya berlebihan dan
capat maka hal ini mungkin merupakan tanda preeklamsi.
 Perineum, kebersihan Perhatikan kebersihan perineum
ibu.Kebersihanperineum menunjang penyembuhan luka. Serta adanya
hemoroid derajat 1normal untuk ibu hamil dan pasca persalinan.
-REEDAREEDA adalah singkatan yang sering digunakan untuk
menilai kondisiepisiotomiataulaserasi perinium. REEDA singkatan
(Redness/kemerahan,Edema,
Ecchymosisekimosis,Discharge/keluaran,
danApproximate/perlekatan) pada luka episiotomy. Kemerahan
dianggap normal padaepisiotomi dan luka namun jika ada rasa sakit
yang signifikan, diperlukanpengkajian lebih lanjut.
Selanjutnya,edema berlebihandapatmemperlambat penyembuhanluka.
Penggunaan kompres es (icepacks)selama periode pasca
melahirkanumumnya disarankan.
-Lochia
Kaji jumlah, warna, konsistensi dan baulokhia pada ibu post
partum.Perubahan warna harus sesuai. Misalnya Ibu post partum hari
ke tujuh harus memiliki lokhia yang sudah berwarna merah muda
atau keputihan.Jika warna lokhia masih merah maka ibu mengalami
komplikasi postpartum. Lokhiayang berbau busukyang dinamankan
Lokhiapurulenta menunjukan adanya infeksi disaluran reproduksi dan
harus segera ditangani.
- Varises
Perhatikan apakah terjadinya varises di dalam vagina dan vulva. Jika
adayang membuat perdarahan yang sangat hebat .
4. Pengkajian status nutrisi
Pengkajian awal status nutrisi pada periodepost partumdidasarkan padadata ibu saat
sebelum hamil dan berat badan saat hamil, bukti simpanan besi yangmemadai (misal :
konjungtiva) dan riwayat diet yang adekuat atau penampilan.Perawat juga perlu
mengkaji beberapa faktor komplikasi yang memperburukstatus nutrisi, seperti
kehilangan darah yang berlebih saat persalinan
5. Pengkajian tingkat energi dan kualitas istirahat
Perawat harus mengkaji jumlah istirahat dan tidur, dan menanyakan apayang dapat
dilakukan ibu untuk membantunya meningkatkan istirahat selama ibudi rumah sakit.
Ibu mungkin tidak bisa mengantisipasi kesulitan tidur setelahpersalinan
6. Emosi
Emosi merupakan elemen penting dari penilaianpost partum.
Pasienpostpartumbiasanya menunjukkan gejala dari ”baby blues” atau “postpartum
blues”ditunjukan oleh gejala menangis, lekas marah, dan kadang-kadang
insomnia.Postpartum blues disebabkan oleh banyak faktor, termasuk fluktuasi
hormonal,kelelahan fisik, dan penyesuaian peran ibu. Ini adalah bagian normal
daripengalamanpost partum. Namun, jika gejala ini berlangsung lebih lama
daribeberapa minggu atau jika pasienpost partummenjadi nonfungsional
ataumengungkapkan keinginan untuk menyakiti bayinya atau diri sendiri, pasien
harusdiajari untuk segera melaporkan hal ini pada perawat, bidan atau dokter.
7. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut bd agenpencedera fisik, luka episiotomi post partum spontan
b. Defisit nutrisi bd peningkatan kebutuhan karena laktasi
c. Resiko infeksi bd trauma jaringan
8. Intervensi keperawatan

DX Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan
Nyeri akut bd NOC: Tingkat kenyamanan NIC
agenpencedera Kriteria Hasil : 1. Kaji nyeri dengan
fisik, luka 1.Pasien melaporkannyeri komprehensif meliputi P
episiotomi post berkurang Q R S T1.
partum spontan 2.Skala nyeri 2-3 2. Observasi reaksi verbal
3.Pasien dan nonverbal
tampakrileks4.Pasien 3. Monitor tanda tanda
dapatistirahat dan tidur vital1.4Kurangi faktor
4. Tanda-tanda vital dalam presipitasi nyeri1.
batas normal 4. Ajarkan teknik relaksasi
nafasdalam1.6Tingkatkan
istirahat
5. Kolaborasi pemberian
analgetik dengan tepat
Gangguan NOC: NIC:
intergritaskulitTissue Integrity : Skin 1. Kaji lingkungan yang
bd luka
andMucous Membranes dapat menyebabkan
episiotomi Kriteria Hasil : tekanan pada kulit atau
perineum 1. Intergitas kulit bisa luka
dipertahankan 2. Monitor akltivitas dan
( sensasi, mobilisasi pasien
elastisistas, 3. Monitor status nutrisi
temperatur, hidrasi, pasien
pigmentasi) 4. Monitor kulit akan
2. Tidak ada luka lesi adanya kemerahan
pada kulit 5. Anjurkan pasien untuk
3. Perfusi jaringan baik menggunakan pakaian
4. Menunjukan yang longgar
pemahaman dalam 6. Jaga kebersihan kulit
proses perbaikan agar tetap bersih dan
kulit dan mencegah kering
terjadinya cedera 7. Mobilisai pasien (ubah
berulang posisi pasien) setiap dua
5. Mampu melindungi jam sekali
kulit dan 8. Oleskan lotion atau
mempertahankan minyak/baby oil pada
kelembaban kulit daerah yaang tertekan
dan perawatan alami
Resiko infeksi NOC: NIC:
bd trauma Knowladge: infection 1. Kaji keadaan kulit, warna
jaringan control dan tekstur
Kriteria hasil: 2. Bersihkan lingkungan
1. Klien bebas dari setelah dipakai pasien
tanda dan gejala lain
infeksi 3. Instruksikan pada
2. Mendiskripsikan pengunjung untuk
proses penularan mencuci tangan saat
penyakit, faktor berkunjung dan setelah
yang mempengaruhi berkunjung
penularan meninggalkan pasien
4. Gunakan sabun
antimicroba untuk cuci
tangan