Anda di halaman 1dari 9

RESUME

Nama Mahasiswa : Yusti Muzdalifa Taplo Tgl Pengkajian : 09 Desember 2019


NIM : 19014104008 Ruang Rawat : Poli Anak

A. Identitas Pasien

Nama : An. LM

Tanggal Lahir / Umur : 25 Juli 2018/ 1 4/12 Tahun

Agama : Kristen

Alamat : Kleak Lingkungan I, Manado

DiagnosaMedis : ISPA

B. Keluhan Utama

Ibu mengatakan pasien batuk berlendir

C. Riwayat Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan pasien mengalami batuk sejak ± 1 minggu yang lalu. Batuk
disertai dengan lender. Beberapa kali mengalami panas badan. Tadi pagi sebelum dibawa ke
puskesmas pasien panas SB 37.60 C. pasien tampak gelisah dan batuk disertai dengan lendir

D. Riwayat Penyakit Dahulu/ Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak pernahdirawat dan tidak memiliki penyakit lain. Ibu dan ayah pasien tidak
memiliki riwayat penyakit infeksi saluran napas

E. Pemeriksaan Fisik

o Kesadaran

Skala Coma Glasgow : Respon Motorik 6 Jumlah


Respon Bicara 5
15
Respon Membuka Mata 4

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI


Kesimpulan: Compos mentis

o Tanda-Tanda Vital

TD = Tidak diukur R = 32 kali/menit

N = 88 kali/menit SB = 36, 5 °C

o Pengukuran

BB = 11 kg

TB = 87 cm

o Head To Toe

Kepala : Simetris, bersih, pembesaran tidak ada


Mata : Simetris, konjungtiva anemis tidak ada, sclera ikterik tidak aada
Hidung : Bersih, polip tidak ada, secret ada, ronkhi ada
Mulut : Mulut bersih, lesi tidak ada, mukosa bibir lembab
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada
Dada : Simetris, retraksi dinding dada tidak ada
Perut : Nyeri tekan tidak ada, bising usus ada
Kelamin : Tidak dikaji
Lengan atas : Edema tidak ada, kekuatan otot 5 (0-5)
Lengan bawah : Edema tidak ada, kekuatan otot 5 (0-5)
Anus : Tidak dikaji
Kulit : Hematoma tidak ada, edema tidak ada, turgor kulit baik, ruam
tidak ada
F. Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada

G. Terapi Saat ini

- Ambroxol 3x6

- CTM 1 gr 3x1

- Multivitamin syrup 1x1 sendok teh

- Paracetamole syrup 3x1 sendok teh

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI


TATA LAKSANA BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal kunjungan : 09 Desember 2019
Nama anak : An. LM L/P Umur : 2 1/12 Tahun Berat badan : 11 kg. PB/TB 87 cm Suhu
badan : 36.5 °C
TANYAKAN : Anak ibu sakit apa? Batuk Kunjungan pertama? √ Kunjungan ulang? ……..
PENILAIAN (lingkarilah semua gejala yang ditemukan).

KLASIFIKASI TINDAKAN

MEMERIKSA TANDA-TANDA Ada tanda bahaya Ingatlah untuk


BAHAYA UMUM umum? merujuk setiap
· Tak bisa minum atau menyusu Ya …... Tidak √ anak yang
· Memuntahkan semuanya Ingatlah adanya mempunyai
· Kejang tanda tanda bahaya
· Letargis atau tidak sadar bahaya umum umum
dalam
menentukan
klasifikasi
APAKAH ANAK BATUK ATAU Batuk: Bukan 1. Berikan pelega
SUKAR BERNAPAS? Pneumonia tenggorokkan dan
· Sudah berapa lama? 7 hari pereda batuk yang
Ya √ Tidak ____ aman
· Hitung napas dalam 1 menit.32 kali/menit. 2. Jika batuk > 3
Napas cepat? Tidak minggu, rujuk
· Lihat tarikan dinding dada untuk pemeriksaan
· Dengar adanya stridor lanjutan
3. Nasehati kapan
kembali segera
4. Kunjungan ulang 5
hari jika tidak ada
perbaiki

APAKAH ANAK DIARE?


· Sudah berapa lama? ____hari
· Adakah darah dalam tinja
(beraknya berdarah)?
Ya ____ Tidak √
· Lihat keadaan umum anak.
Apakah:
- Letargis atau tidak sadar?
- Gelisah atau rewel?
· Lihat apakah mata cekung
· Beri anak minum, apakah:
- Tak bisa minum /malas minum?
- Haus, minum dengan lahap?
· Cubit kulit perut. Apakah kembali:
- Sangat lambat ( > 2 detik)?
- Lambat?

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI


APAKAH ANAK DEMAM? Ya ____ Lakukan pemeriksaan
Tidak √ RDT
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu Hasil : RDT (+) / (-)
>37,5oC) Lakukan pemeriksaan
Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi SDM (mikroskopis)
- Rendah - Tanpa Resiko Tidak diperiksa
Jika Risiko Rendah Malaria atau Tanpa
Resiko Malaria, tanyakan :
Apakah anak berkunjung keluar daerah ini
dalam 2 minggu terakhir?
Jika Ya, Tentukan daerah risiko sesuai
tempat yang dikunjungi terakhir
Ambil sediaan darah: (tidak dilakukan
untuk daerah tanpa resiko)
Periksa RDT jika belum pernah dilakukan
dalam 28 hari terakhir. ATAU
Periksa mikroskopis darah jika sudah
dilakukan RDT dalam 28 hari terakhir
· Sudah berapa lama anak demam?
___hari
· Jika lebih dari 7 hari, apakah demam
terjadi setiap hari?
· Apakah anak pernah mendapat obat
anti malaria dalam 2 minggu terakhir?
· Apakah anak menderita campak
dalam 3 bulan terakhir?
· Lihat dan raba adanya kaku kuduk
· Lihat adakah pilek
· Lihat tanda-tanda CAMPAK:
- Ruam kemerahan di kulit yang
menyeluruh DAN
- Terdapat salah satu dari: batuk
pilek atau mata merah
· Jika anak sakit campak saat ini
atau dalam 3 bulan terakhir:
· Lihat adanya luka di mulut.
Jika ya, apakah dalam atau luas?
· Lihat adakah nanah pada mata ?
· Lihat adakah kekeruhan pada kornea
?
Klasifikasikan Demam Berdarah jika
demam 2 hari sampai 7 hari

Apakah demam mendadak tinggi


dan terus menerus?
· Apakah ada perdarahan dari hidung
atau gusi yang berat?
· Apakah anak muntah?
Jika ya:
- Apakah sering?
- Apakah berdarah/seperti kopi?

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI


· Apakah beraknya berwarna hitam?
· Apakah ada nyeri ulu hati atau anak
gelisah?
· Perhatikan tanda-tanda syok:
Ujung ekstremitas teraba dingin
DAN nadi sangat lemah atau tidak
teraba.
· Lihat adanya perdarahaan dari
hidung atau gusi yang berat.
· Lihat adanya bintik perdarahan di kulit
(petekie)
· Jika sedikit dantak ada tanda lain
dari DBD, lakukan Uji Torniket jika

mungkin.
APAKAH ANAK MEMPUNYAI Tidak ada infeksi Tidak perlu tindakan
MASALAH TELINGA ? Ya ____ Tidak √ telingan tambahan
· Apakah ada nyeri telinga ? ● Lihat adanya
nanah/ cairan keluar
· Adakah nanah / cairan keluar dari telinga.
dari telinga ? ● Raba adanya pembengkakan
yang
Jika ya, sudah berapa lama ? ____ hari
nyeri di belakang telinga
MEMERIKSA STATUS GIZI Normal 1. Teruskan
· Lihat apakah anak tampak sangat kurus. pemberian ASI
· Lihat adanya pembengkakan di kedua 2. Berikan makanan
punggung kaki. keluarga secara
· Tentukan status gizi berdasarkan berat bertahap sesuai
badan menurut panjang atau tinggi badan : dengan
11/87 = +0.12 kemampuan anak
- BB/PB (TB) < -3 SD 3. Berikan 3x sehari,
- BB/PB (TB) ≥ -3 SD − < - 2 SD sebanyak 1/3 porsi
- BB/PB (TB) - 2 SD − + 2 SD makan orang
dewasa terdiri dari
nasi, lauk pauk,
sayur dan buah
4. Beri makanan
selingan kaya gizi
2x sehari diantara
waktu makaan
(biscuit, kue)
5. Anjurkan untuk
menimbang BB
secara teratur
setiap bulan

MEMERIKSA ANEMIA Tidak anemia Tidak perlu tindakan


· Lihat adanya kepucatan pada telapak
tangan :
- Sangat pucat.

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI


- Agak pucat
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Lengkap Imunisasi yang
(lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) diberikan hari ini :
BCG Hep B0 HB-1 HB-2 HB-3 Tidak ada
DPT-1 DPT-2 DPT-3 Campak
Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Apakah diberikan
Dibutuhkan Vitamin A : Vitamin A hari ini ?
Ya ____ Tidak √
Ya ____ Tidak √
MENILAI MASALAH / KELUHAN LAIN
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN
MAKAN ANAK jika anak KURUS atau
UMUR < 2 TAHUN dan tidak akan dirujuk
segera:
· Apakah ibu menyusui anak ini ? Ya √
Tidak ____
Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? 5 kali
Apakah juga meyusui di malam hari ? Ya √
Tidak ____
· Apakah anak mendapat makanan atau
minuman lain? Ya √ Tidak ____
Jika ya, makanan atau minuman apa ?
Nasi, ikan, sayur, kue, air putih dan teh
Berapa kali sehari ? 3 kali. Alat apa yang
digunakan untuk memberi makan /
minum anak ?
Sendok, piring dan gelas
· Jika anak KURUS : Berapa banyak
makanan/ minuman yang diberikan pada
anak ?
___________________________________
_______________________________
Apakah anak mendapat makanan tersendiri ?
Ya _____ Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana
caranya ?
___________________________________
_______________________________
· Selama sakit ini apakah ada perubahan
pemberian makan pada anak?
Ya _____ Tidak ______ Jika ya,
bagaimana ?

Nasihati ibu kapan harus kembali segera.

Kembali kunjungan ulang : ______ hari

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI


KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF


- Ibu pasien mengatakan pasien batuk - Frekunsi napas 32 x/m
disertai dengan lender - Secret (+)
- Pasien tampaak gelisah
- Pasien tampak batuk disertai dengan
lender
- Ronkhi (+)

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH


DS: Virus masuk ke saluran Bersihan jalan napas tidak
- Ibu pasien mengatakan napas efektif
pasien batuk disertai
dengan lendir Marusak lapisan saluran
DO: napas
- Frekunsi napas 32 x/m
- Secret (+) Iritasi pada lapisan mukosa
- Pasien tampaak gelisah
- Pasien tampak batuk Peningkatan aktivitas
disertai dengan lender kelenjar mukus
- Ronkhi (+)
Pengeluaran cairan mukosa
yang berlebihan

Batuk berlendir

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI


DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan Keperawatan
NO. Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah intervensi keperawatan Edukasi Edukasi
b/d hipersekresi jalan napas selama 6 jam maka diharapkan 1. Anjurkan pemberian 1. Peningkatan cairan hangat
ibu mengerti cara meningkatkan kebutuhan cairan yang adekuat dapat membantu
(cairan hangat) mengeluarkan
bersihan jalan napas, dengan
2. Anjurkan ibu untuk teruskan secret/lender
kriteria hasil: pemberian ASI 2. Meningkatkan daya
- Keluarga dapat mengerti 3. Jelaskan tentang terjadinya tahan/kekebalan tubuh
dengan kondisi pasien atau penyebab kondisi pasien 3. Keluarga dapat
- Keluarga mengetahui cara 4. Jelaskan cara pencegahan mengetahui kondisi
pencegahan infeksi infeksi pasien serta mengurangi
Kolaborasi kecemasan
5. Kolaborasi pemberian obat 4. Mencegah penularan
pelega tenggorokan dan pereda infeksi
batuk Kolaborasi
5. Mengurangi produksi
secret serta
menghilangkan lendir
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Ruangan : 09 Desember 2019/ Poli Anak

No Dx Jam Implementasi Evaluasi

09.25 1. Menjelaskan tentang kondisi pasien kepada keluarga 09.32 WITA


Infeksi saluran pernapasan atas adalah infeksi di saluran S:
pernapasan yang disebabkan oleh virus, sehingga dapat sembuh - Keluarga pasien mengatakan sudah mengerti
sendirinya tanpa pengobatan khusu. Tetapi jika 2-3 minggu gejala tentang kondisi pasien
tidak hilang maka perlu kunjungan kembali. - Keluarga pasien mengatakanb sudah
mengetahui cara pencegahan infeksi
09.27 2. Menjelaskan cara mencegah penularan infeksi
O:
Cuci tangan menggunaka 6 langkah -
Gunakan tisu/sapu tangan ketika bersin/batuk
09.28 3. Menganjurkan ibu untuk memberikan cairan hangat pada pasien A:
1
Ibu pasien tampak mengerti dan mau mengikuti anjuran yang Tujuan tercapai
diberikan - Keluarga pasien mengerti tentang kondisi
09.29 4. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI pasien
- Keluarga paasien mengetahui cara pencegahan
Ibu pasien tampaak mengerti dan mau mengikuti anjuran yang
infeksi
diberikan
09.30 5. Kolaborasi pemberian obat pelega tenggorokkan dan pereda batuk P:
Ambroxol 3x6 1 sendok teh Intervensi dipertahankan
1. Anjurkan peningkatan cairan dan nutrisi
2. Anjurkan tetap melaakukan pemberian ASI