Log Book Kegiatan Praktik Keperawatan Intensif II

Norton Scale

Hari/ Tanggal : Selasa, 16 April 2019

Ruangan : Ruang Stroke Center
Tindakan Keperawatan / Prosedur : Norton Scale

A. Deskripsi Tindakan
Norton Scale adalah skala yang digunakan untuk menilai resiko pasien
mengalami luka dekubitus.

B. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Diagnosa Medis : DOC + Stroke embolik
3. Data Fokus :
Ny. S berusia 78 tahun dating ke IGD diantar oleh keluarga pada
tanggal 15 April 2019. Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarga dengan
penurunan kesadaran yaitu somnolen GCS E3V3M3 dan tanda-tanda vital
pasien yaitu TD : 100/60 mmHg, N : 101 x/menit, RR : 26 x/menit, Temp :
o
36,0 C. Keluarga mengatakan ± 1 jam sebelum masuk RS pasien
mengalami penurunan kesadaran sekitar jam 6 pagi. Keluarga mengatakan
tidak ada muntah, nyeri kepala, maupun kejang. Batuk berdahak ± 1
minggu. Demam tapi tidak terlalu tinggi. Keluarga mengatakan pasien
mengalami kelemahan pada badan sebelah kiri meliputi ekstremitas atas
dan bawah. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dan
pengobatan paru selama 6 bulan sekitar 7 tahun yang lalu.
Pasien di rawat inap di ruang Stroke Center sampai dengan
sekarang dengan diagnosa medis DOC + Stroke embolik.
4. Rencana Keperawatan : Norton Scale
5. Tindakan Keperawatan : Norton Scale
 6. Algoritma Tindakan :

Stroke embolik Penurunan Kesadaran Pengkajian Norton

Scale

C. Tujuan Tindakan
Norton Scale bertujuan untuk menilai resiko pasien mengalami luka
dekubitus.

D. Pelaksanaan
1. Tahap Pra Tindakan
a. Persiapan Alat
1) Pulpen
2) Lembar observasi
3) Tensi meter
b. Persiapan Pasien
1) Memberikan senyum, salam dan sapa.
2) Memastikan identitas pasien dengan melihat gelang identitas.
3) Menjelaskan mengenai prosedur tindakan dan tujuan tindakan yang
akan dilakukan kepada pasien.
4) Kontrak waktu dan tempat serta meminta persetujuan pasien atau
keluarga pasien (inform concent).
5) Posisikan pasien senyaman mungkin.
c. Persiapan Lingkungan
1) Pasang sampiran untuk menjaga privasi pasien.
2. Tahap Tindakan
a. Mencuci tangan.
b. Menyiapkan peralatan dan mendekatkan peralatan dengan pasien.
c. Melakukan pengkajian Norton Scale.
 Kondisi Fisik Kondisi Aktivitas Mobilitas Inkontinensia
Mental

Baik 4 Sadar 4 Ambulasi 4 Bebas 4 Tidak ada 4

Sedang 3 Apatis 3 Jalan dg bantuan 3 Agak terbatas 3 Kadang 3

Buruk 2 Bingung 2 Di atas kursi 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urine 2

Sangat buruk 1 Stupor 1 Di atas tempat tidur 1 Immobilisasi 1 Urine / fekal 1

d. Menyimpulkan hasil Norton Scale.

 15-20 : Kecil sekali/ tidak terjadi
 12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
 <12 : Kemungkinan besar terjadi
Hasil : 2+3+1+1+2 = 9 (Kemungkinan besar terjadi)
e. Cuci tangan dan merapikan peralatan.
f. Mengevaluasi pasien dan tindakan.
3. Tahap Pasca Tindakan
a. Evaluasi pasien
Rapikan pasien setelah tindakan dan memantau status
hemodinamik serta kesadaran pasien.
b. Evaluasi tindakan
 Score :9
 Kesimpulan : Kemungkinan besar terjadi

Banjarmasin, April 2019

Mengetahui
Pembimbing Klinik Mahasiswa

Febri Ayu Safitri