Tulungagung, 20 November 2019

Kepada
Yth. Wali Kota Blitar
di
Blitar

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : SHOQIFUL VERIZA
2. Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 04 Mei 1998
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Alamat KTP : Dsn Sendung Rt.01 Rw.01 Desa / Kec. Gondang
6. Pendidikan terakhir : SMK
7. Jabatan yang dilamar : Operator Alat berat
8. Nomor Telepon/HP : 081456064366
9. Email : Verizaiya@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan Kepada Bapak Walikota Blitar

untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negri Sipil di Pemerintah Kota Blitar
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen (scan) yang di
unggah melalui laman https ://sscasn.bkn.go.id terdiri dari :
1. Scan KTP Asli atau Scan Surat Keterangan Asli dari Dispenduk Capil ;
2. Scan Ijazah Asli dan bukti akreditasi Progam Studi dan Akreditasi Perguruan Tinggi
3. Scan Transkrip Ijazah ;
4. Scan Pas Foto Ukuran 4x 6 ;
5. Scan Surat Tanda Registrasi ( STR )(bagi pelamar Tenaga Kesehatan) ;
6. Scan Surat Keterangan Disabilitas (bagi pelamar Disabilitas/Pelamar Disabilitas
yang melamar Formasi Umum);
7. Scan Bukti Akreditasi Prodi ;
8. Scan Bukti Akreditasi Kampus ( bagi pelamar Cumlaude).

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Blitar Tahun 2019.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Shoqiful Veriza )
 Tulungagung, November 2019
Kepada
Yth. Bupati Tulungagung
di

TULUNGAGUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
10.Nama : Hadi Pitoyo
11.Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 13 Maret 1985
12.Jenis kelamin : Laki - Laki
13.Agama : Islam
14.Alamat KTP : Jl. Mayjend Sungkono 1 No. 79
15.Pendidikan terakhir : D-III
16.Jabatan yang dilamar : Perawat
17.Nomor Telepon/HP : 085536541277
18. Email : hadipitoyo456@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan Kepada Bapak Bupati

Tulungagung untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negri Sipil Daerah di
Lingkungan Kabupaten Tulungagung pada:
Formasi : Umum
Jabatan : Perawat
Kualifikasi pendidikan : D-III
Unit Kerja Penempatan : RSUD Dr. Iskak Kabupaten Tulunggaung

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen (scan) yang di
unggah melalui laman https ://sscasn.bkn.go.id terdiri dari :
9. Scan KTP Asli atau Scan Surat Keterangan Asli dari Dispenduk Capil ;
10. Scan Ijazah Asli dan bukti akreditasi Progam Studi dan Akreditasi Perguruan Tinggi
11. Scan Transkrip Ijazah ;
12. Scan Pas Foto Ukuran 4x 6 ;
13. Scan Surat Tanda Registrasi ( STR )(bagi pelamar Tenaga Kesehatan) ;
14. Scan Surat Keterangan Disabilitas (bagi pelamar Disabilitas/Pelamar Disabilitas
yang melamar Formasi Umum);
15. Scan Bukti Akreditasi Prodi ;
16. Scan Bukti Akreditasi Kampus ( bagi pelamar Cumlaude).

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Blitar Tahun 2019.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Hadi Pitoyo )
 Tulungagung, November 2019
Kepada
Yth. Bupati Tulungagung
di

TULUNGAGUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
19.Nama : Hadi Pitoyo
20.Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 13 Maret 1985
21.Jenis kelamin : Laki - Laki
22.Agama : Islam
23.Alamat KTP : Jl. Mayjend Sungkono 1 No. 79
24.Pendidikan terakhir : D-III
25.Jabatan yang dilamar : Perawat
26.Nomor Telepon/HP : 085536541277
27. Email : hadipitoyo456@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan Kepada Bapak Bupati

Tulungagung untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negri Sipil Daerah di
Lingkungan Kabupaten Tulungagung pada:
Formasi : Umum
Jabatan : Perawat
Kualifikasi pendidikan : D-III
Unit Kerja Penempatan : RSUD Dr. Iskak Kabupaten Tulunggaung

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen (scan) yang di
unggah melalui laman https ://sscasn.bkn.go.id terdiri dari :
17. Scan KTP Asli atau Scan Surat Keterangan Asli dari Dispenduk Capil ;
18. Scan Ijazah Asli dan bukti akreditasi Progam Studi dan Akreditasi Perguruan Tinggi
19. Scan Transkrip Ijazah ;
20. Scan Pas Foto Ukuran 4x 6 ;
21. Scan Surat Tanda Registrasi ( STR )(bagi pelamar Tenaga Kesehatan) ;
22. Scan Surat Keterangan Disabilitas (bagi pelamar Disabilitas/Pelamar Disabilitas
yang melamar Formasi Umum);
23. Scan Bukti Akreditasi Prodi ;
24. Scan Bukti Akreditasi Kampus ( bagi pelamar Cumlaude).

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Blitar Tahun 2019.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Hadi Pitoyo )
 Tulungagung, November 2019
Kepada
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Oktavia Putri Kharisma
Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 13 Oktober 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat KTP : Perum Tunggulsari Blok O
Pendidikan terakhir : SMK
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan Wanita
Nomor Telepon/HP : 082334819843
Email : oktaviaputri14261@gmail.com

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negri Sipil ( CPNS ) Kementrian Hukum

dan HAM, Menyatakan dengan penuh kesadran dan tanpa paksaan dari pihak
siapapun bahwa saya,
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
2.

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Blitar Tahun 2019.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Hadi Pitoyo )
 Tulungagung, November 2019
Kepada
Yth. Bupati Tulungagung
di

TULUNGAGUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
28.Nama : Hadi Pitoyo
29.Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 13 Maret 1985
30.Jenis kelamin : Laki - Laki
31.Agama : Islam
32.Alamat KTP : Jl. Mayjend Sungkono 1 No. 79
33.Pendidikan terakhir : D-III
34.Jabatan yang dilamar : Perawat
35.Nomor Telepon/HP : 085536541277
36. Email : hadipitoyo456@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan Kepada Bapak Bupati

Tulungagung untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negri Sipil Daerah di
Lingkungan Kabupaten Tulungagung pada:
Formasi : Umum
Jabatan : Perawat
Kualifikasi pendidikan : D-III
Unit Kerja Penempatan : RSUD Dr. Iskak Kabupaten Tulunggaung

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen (scan) yang di
unggah melalui laman https ://sscasn.bkn.go.id terdiri dari :
25. Scan KTP Asli atau Scan Surat Keterangan Asli dari Dispenduk Capil ;
26. Scan Ijazah Asli dan bukti akreditasi Progam Studi dan Akreditasi Perguruan Tinggi
27. Scan Transkrip Ijazah ;
28. Scan Pas Foto Ukuran 4x 6 ;
29. Scan Surat Tanda Registrasi ( STR )(bagi pelamar Tenaga Kesehatan) ;
30. Scan Surat Keterangan Disabilitas (bagi pelamar Disabilitas/Pelamar Disabilitas
yang melamar Formasi Umum);
31. Scan Bukti Akreditasi Prodi ;
32. Scan Bukti Akreditasi Kampus ( bagi pelamar Cumlaude).

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Blitar Tahun 2019.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Hadi Pitoyo )