POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

JURUSAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMPUTER

Jl. Banda Aceh – Medan, Km. 280 Buketrata, Lhokseumawe, 24301 PO.BOX 90
Laman : www.pnl.ac.id

BIODATA MAHASISWA
Tahun Masuk 2019
PASSFOTO
A. KETERANGAN MAHASISWA 3X4
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. Program Studi :
4. Jurusan :
5. Kelas :
6. Tempat/Tanggal Lahir :
7. Jumlah Saudara :
8. Agama :
9. Jenis Kelamin :
10. No. HP :
11. Email :
12. Jalur Masuk :
13. Nilai Rata-rata UN :
14. Alamat Sekarang
(Kost/Orang tua/Wali) :
15. Jarak Tempat Tinggal Dengan Kampus :
16. Jumlah Jam Belajar Dalam Sehari :
17. Kendaraan ke Kampus :

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1. Orang Tua Kandung
a. Nama Ayah :
1. Pekerjaan :
2. Pendidikan Tertinggi :
3. No. HP :
b. Nama Ibu :
1. Pekerjaan :
2. Pendidikan Tertinggi :
3. No. HP :
c. Alamat Lengkap :
2. Penghasilan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :

C. PENDIDIKAN
1. SD/Sederajat :
2. SMP/Sederajat :
3. SMA/Sederajat :

D. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

1.
2.
E. EKSTRAKURIKULER YANG DIMINATI
1.
2.

F. LAMPIRAN SCAN KTP ORANG TUA

1. KTP AYAH

2. KTP IBU

G. LAMPIRAN SCAN IJAZAH/SKHU SMA/SEDERAJAT