LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHA

Desa : Padaluyu
Bulan/Tahun : Januari /2021

NAMA Sasaran K1 K1 Buku Notifi Bumil Amnat

Bumil
NO TT1 Fe1 K4 TT2
POSYANDU Bulin Buteki Akses Murni KIA kasi TabulinPersln
Proyeksi Real
1 Pepaya 17 12 16 43 2 2 2 2 0 2 2 2 1 1
2 Duren 16 4 15 42 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
3 Rambutan 13 4 13 38 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
4 Dukuh 11 1 11 34 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
5 Manggis 11 4 9 35 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
6 Apel 12 4 11 37 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1

Jml bln ini 80 29 75 229 7 7 7 7 0 7 7 7 6 6

% Bln ini 8.8 8.8 8.8 8.8 0 8.8 8.8 8.8 7.5 7.5
Kum s/d bln lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kum s/d bln ini 7 7 7 7 0 7 7 7 6 6
% Kum 8.8 8.8 8.8 8.8 0 8.8 8.8 8.8 7.5 7.5
GRAM KESEHATAN IBU)

AnemiaBumil Bulin Nakes DT/ JML Tmpt Prs

TT3 TT4 nakes Kemit Jmlh Kela sar Non
Fe3 TT5
Bumil Hyp-t BDD DTT
kes
lain raan Linakes hiran srks
1 1 1 1 0 0 0 0 2 2 0 2 2 0
1 1 1 0 0 0 0 0 2 2 0 2 2 0
1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0
1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 6 4 3 0 0 0 0 6 6 0 6 6 0
7.5 7.5 5.0 3.75 0 0 0 0 8 8 0.0 8.0 8.0 0.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 6 4 3 0 0 0 0 6 6 0 6 6 0
7.5 7.5 5.0 3.75 0 0 0.0 0 8.0 8.0 0.0 8.0 8 0.0
 LAPORAN PWS KIA (KESEHATAN IBU)

Jml Pasen Gakin Kunjungan Nifas VIT A Cak RestiResti Nakes/Komplikasi

NO Posyandu
Bumil Bulin Buteki KF 1 KF 2 KF 3 KF L Nifas Buteki Masy Bumil Bulin

1 Pepaya 0 0 1 2 2 2 2 2 4 0 3 0
2 Duren 1 0 1 2 2 2 2 2 5 0 0 0
3 Rambutan 1 0 2 0 0 0 0 0 3 0 1 0
4 Dukuh 0 0 1 1 1 1 1 1 2 0 0 0
5 Manggis 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0
6 Apel 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0

Jml Bln ini 2 0 8 5 5 5 5 5 20 0 4 0

% Bulan ini 0.2 0.0 0.4 0.6 0.6 0.6 0.6 1.0 2.4 0.0
Kum s/d Bln lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kum s/d Bln ini 2 0 8 5 5 5 5 5 20 0 4 0
% Kum 6.7 6.7 6.7 6.7 8.7 5.0 0.0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cikadu

MOH IKHSAN JAKARIA, S.Kep

NIP : 197604202007011007
ESEHATAN IBU)

ti Nakes/Komplikasi Jml. Komplikasi Yang Dirujuk Komplikasi yg tertangani

Bumil Bulin Bufas PKO
Bufas Bumil Bulin Bufas
Hidup Mati Hidup Mati Hidup Mati
0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5
0.0 0.0 0 0.0 0.00 0.0 0 0.0 0.0 0.0 1.86
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 6.3 0.0 0.0 6.25

Cianjur, 26 Januari 2021

Pelaksana

IA NURLIANI, Amd. Keb

NIP : 19840209 201705 2 001
 ANTENATAL T

Hb KEK Protein UrinGula Darah (GD)

NO POSY Diperiks Anemia Anemia Diperiks KEK (LILA Diper Positif Diper GD
(8- >140g/
a Hb (<mg/dl) a LILA <23,5cm) iksa (+) iksa
11mg/dl) dl

1 Pepaya 2 0 0 2 0 2 0 0 0
2 Duren 1 0 0 1 0 1 0 0 0
3 1 1 1
Rambutan 0 0 0 0 0 0
4 Dukuh 1 0 0 1 0 1 0 0 0
5 Manggis 1 0 0 1 0 1 0 0 0
6 Apel 1 0 0 1 0 1 0 0 0
ANTENATAL TERPADU

Integrasi Program
Pencagahan Penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA) Pencagahan Malaria Dalam Kehamilan (PM
Ibu Ibu ibu Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil HIV (+) Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu
hamil Hamil Hamil Hamil Mendap Persalin Persalin mendapat diperiksa Hamil
datang ditawark dites Hasil at ART an an SC kan Mikroskos Malaria
dgn an Tes HIV Tes Pervagin kelambu kopis/RDT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dalam Kehamilan (PMDK)
Ibu Hamil
Mendapatkan
Kina/ACT
0
0

0
0
0
0
 Integrasi Program
Pecegahan IMS dalamPencegahan
TB dalam kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Kehamilan Hepatitis B dalam Ke
Ibu Ibu Ibu Ibu
Hamil Hamil Ibu
Hamil Ibu Ibu Hamil
diperksa hasil hamil Ibu Ibu
diperiks Hamil Hamil diperiks
Dahak dahak Obat ** hasil Hamil Hamil
a diperiks hasil tes a
TB (+) Ankylost diobati diobati
Ankylost a IMS IMS (+) Hepatiti
oma (+)
oma sB
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelaksanaan kelas Ibu hamil
gahan Hepatitis B dalam Kehamilan Jumlah Jumlah Jml
Jumlah
Pos yg Ibu Suami /
kelas Bidan
Ibu melaksa Hamil Keluarg
Ibu yg
Hamil Ibu nakan yg a yg
Hamil melakuk
hasil tes Hamil kelas mengiku mengiku
yang an kelas
Hep B diobati Ibu ti kelas ti kelas
terbentu Ibu
(+) hamil ibu Ibu
k hamil
hamil Hamil
0 0 1 1 10 10 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)

Bulan : JANUARI /2021

Sasaran Kunjungan Neonatal dan Bayi

TN
Kunj.
No Posyandu Saat Bayi
BBL
15% dilakukan
Neo Bayi Balita Lahir KN1 KN2 HB-0 KN-3 KNL mendpt B-3 B-6 B-9
risk skrining
vit K inj Hidup Mati
hipotiroid

1 2 3 4 5 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Pepaya 14 14 2.1 62 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 2 3 2

2 Duren 12 13 1.95 60 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 5 2 2

3 Rambutan 11 11 1.65 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1

4 Dukuh 10 9 1.35 56 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1

5 Manggis 12 10 1.5 58 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 2 2 2

6 Apel 12 11 1.65 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2

Jml Bulan ini 71 68 10.2 352 6 6 6 6 6 6 6 0 6 0 12 11 10

% BLn ini 8.824 8.82 8.82 8.82 8.82 8.82 8.82353 0 8.82 0 17.65 16.18 14.71
jumlah bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kum s/d bln ini 6 6 6 6 6 6 6 0 6 0 12 11 10
% Kumulatif 8.451 8.45 8.45 8.45 8.45 8.45 8.4507 0 8.45 0 17.65 16.18 14.71
OGRAM KESEHATAN ANAK)

Bayi Lahir Kasus Neonatal Komplikasi Ditangani

Hidup
komplikasi Kunj.
BBLR Jml komplik Balita
PKN
Kunj. BBLR BBLR neo yg
B-12 Mati Jml ditang Kompli asi neo
Bayi Tdk BBLR Hidup dirujuk t'tangani
BBLR ani kasi dirujuk
(Normal) (sd.PKM)

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
3 2 2 0 0 2 0 0 0 1 0 0 7 1
2 1 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 5 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0
1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0

10 5 6 0 0 6 0 0 0 1 0 0 27 1
14.706 7.353 8.8235294 0 0 8.824 0 0 0 9.80392 0 0 7.67 9.8039
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 5 6 0 0 6 0 0 0 1 0 0 27 1
14.706 7.353 8.4507042 0 0 8.451 0 0 0 9.80392 0 0 7.67 9.8039

Cianjur, 26 Januari 2021

 LAPORAN KESEHATAN BAYI
DESA : PADALUYU
BULAN/TAHUN : JANUARI / 2021

Jumlah Sasaran Bayi Berat lahir 2500 Jumlah BBLR Jumlah Cakupan MTBM Jumlah Cakupan MTBS
Jumlah
No Jml bayi BBLR
DESA punya KN di
Urut L P JML L P JML L P JML dgn KN KN di MTBM di Kunj bayi
buku KIA MTBM sakit
MTBM rujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Pepaya 11 8 16 10 1 1 2 0 0 0 0 2 2 0 0
2 Duren 9 7 14 6 1 1 2 0 0 0 0 2 2 0 0
3 Rambutan 7 5 13 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Dukuh 5 4 11 9 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0
5 Manggis 6 5 13 7 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0
6 Apel 7 6 13 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 45 35 80 45 4 2 6 0 0 0 0 6 6 0 0

`
ATAN BAYI

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah cakupan DDTK Jumlah Kematian

Kunj bayi Kunj bayi Kunj bayi KET

Bayi Kunj bayi di DDTK4 DDTK di
sakit di MTBM Asp BBLR TN ISPA Diare LL
kontak 1
rujuk di rujuk rujuk

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA
Desa : Padaluyu
Kecamatan : Cikadu
Kabupaten : Cianjur
Propinsi : Jawa Barat

Jumlah Jml anak Jml Cak MTBS Jumlah Cak DDTK Anak Balita
No Sasaran balita Kunj anak Jumlah Jml kunj Kunj Kunj
Nama Desa
Urut Anak Balita punya balita kunj MTBS kontak 1 DDTK 2
L P Bku KIA sakit MTBS dirujuk DDTK kali/th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pepaya 34 32 14 2 2 0 4 3
2 Duren 32 30 12 2 2 0 3 2
3 Rambutan 30 28 12 1 1 0 2 1
4 Dukuh 26 26 10 1 1 0 2 1
5 Manggis 28 26 12 1 1 0 2 2
6 Apel 30 28 13 1 1 0 2 2

TOTAL 180 170 73 8 8 0 15 11

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cikadu

M IKHSAN JAKARIA, S.Kep

NIP : 19760420 200701 1 007
N ANAK BALITA

Bulan/ Tahun : Januari / 2021

Cak DDTK Anak Balita Jumlah Kematian

Kunj
Keterangan
DDTK ISPA Diare Lain2
dirujuk
11 12 13 14 15
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Cianjur, 27 Januari 2021

Bidan Desa

IA NURLIANI, Amd. Keb

NIP: 19840209 201705 2 001
 LAPORAN KESEHATAN ANAK PRASEKOLAH (SDIDTK )
DESA : PADALUYU
BULAN/TAHUN : JANUARI / 2021

Jumlah Sasaran Juml Cakupan MTBS

No Kunj
DESA Jml balita punya Jmlh Kunj
Urut L P JML Anak Jml Kunj
buku KIA MTBS
Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pepaya 30 27 57 35 7 7 7
2 Duren 28 25 53 33 6 6 6
3 Rambutan 26 25 51 30 4 4 4
4 Dukuh 24 23 47 29 3 3 3
5 Manggis 26 25 51 29 3 3 3
6 Apel 26 25 51 30 4 4 4

JUMLAH 160 150 310 186 27 27 27

RASEKOLAH (SDIDTK )

Jumlah Kunjungan DDTK Anak Jumlah Kematian

Kunj Kunj KET
Kunj
DDTK 2 DDTK ISPA Diare Lain2
Kontak 1
kali/Th dirujuk
10 11 12 13 14 15 16
4 3 0 0 0 0 0
5 1 0 0 0 0 0
2 2 0 0 0 0 0
2 1 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0 0
2 2 0 0 0 0 0

16 11 0 0 0 0 0
 LAPORAN MTBM/MTBS KUNJUNGAN BAYI MUDA UMUR 1 HARI
DESA : PADALUYU
BULAN/TAHUN : JANUARI / 2021

Jumlah Kunjungan umur Jumlah Kunjungan di Jenis Status Kunjungan

MTBM/MTBS kelamin
No Desa Hypotermi
1-7 8-28 1-2 Jml 1-7 8-28 1-2 bln Jml L P Um As Ask K1 KU
hari hari bln hari hari
Brt sdg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Pepaya 2 1 2 5 2 1 2 5 3 2 4 1 0 3 2 0 0
2 Duren 1 2 2 6 1 2 2 5 3 2 5 0 0 4 1 0 0
3 Rambutan 0 0 3 3 0 1 3 4 2 2 3 1 0 3 1 0 0
4 Dukuh 1 1 1 3 1 1 1 3 1 2 1 1 0 2 1 0 0
5 Manggis 0 1 1 2 0 1 1 2 1 1 2 0 0 2 0 0 0
6 Apel 0 0 2 2 0 0 2 2 1 1 1 1 0 1 1 0 0

JUMLAH 4 5 11 21 4 6 11 21 11 10 16 4 0 15 6 0 0

IMUNISASI FOLLOW UP MASALAH

RUJUK
NO DESA DAN
HB1 HB2 BCG DPT1 DPT2 2HR 7HR 4MG YA TDK KELUHAN
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1 Pepaya 3 3 1 3 3 0 0 0 0 0 0
2 Duren 2 3 2 2 3 0 0 0 0 0 0
3 Rambutan 2 2 1 2 2 0 0 0 0 0 0
4 Dukuh 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
5 Manggis 2 2 1 2 2 0 0 0 0 0 0
6 Apel 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 12 13 8 12 13 0 0 0 0 0 0
BAYI MUDA UMUR 1 HARI-2 BULAN

KLASIFIKASI Berat Badan dan

atau Masalah
Kemungkinan Ikterus Diare Pemberian ASI
Gg Sal
cerna
MTBS MIBLB IBL Pat fis DDB DDR/S DTD DP MD
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 0 0 5 0 0 0 6 0 0 0 2 0
 LAPORAN KUNJUNGAN MTBS UMUR 2 BULAN - 5 TAH
DESA : PADALUYU
BULAN / TAHUN : JANUARI / 2021

JUMLAH KUNJ JUMLAH KUNJ UMUR JENIS STATUS KUNJUNGAN

UMUR KELAMIN
NO DESA
2-12 12BL- 2-12 12BL- ISPA DIARE
BLN 5TH JML BLN 5TH JML L P UM AS ASK K1 K2
PB P BP PB DS

1 Pepaya 4 5 9 4 4 8 4 4 6 1 1 7 1 0 0 1 0 2
2 Duren 3 3 6 3 3 6 4 2 5 1 0 5 1 0 0 1 0 1
3 Rambutan 3 3 6 3 3 6 4 2 3 2 1 3 3 0 0 1 0 1
4 Dukuh 4 5 9 4 4 8 5 3 6 1 1 6 2 0 0 0 0 2
5 Manggis 3 3 6 3 3 6 3 3 3 2 1 4 2 0 0 1 0 1
6 Apel 3 3 6 3 4 7 4 3 3 3 1 5 2 0 0 0 0 1

JUMLAH 20 22 42 20 21 41 24 17 26 10 5 30 11 0 0 4 0 8

KLASIFIKASI IMUNISASI
MASALAH TELINGA MAL & ANEMIA 2 BULAN 3 BULAN 4 BULAN
NO DESA VIT A
DPT DPT
DPT POL 2 POL 3 CMB POL3
MA ITA ITK TAIT GBAB BBA TBTA COM POL1 POL2 CMB C POL 4
2
B1 3

1 Pepaya 0 0 0 0 0 0 0 3 1 3 3 3 2 2 2 2 2 0
2 Duren 0 0 0 0 0 0 0 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 0
3 Rambutan 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 0
4 Dukuh 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
5 Manggis 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0
6 Apel 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 12 11 13 13 13 11 11 11 11 11 0
UR 2 BULAN - 5 TAHUN

KLASIFIKASI

DIARE MALARIA DENGUE

TD DPB DP D PBDD ML DMBM DSM CDKB CDKM C DSD MDBM MBDBD

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FOLLOW UP RUJUK
2 HR 7 HR 4 MGG YA TDK
MASALAH
KELUHAN

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 `
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
 FORM F7-KB-KESEHATAN IBU TAHUN 2019
KECAMATAN CIKADU
KABUPATEN CIANJUR

BULAN : JANUARI / 2021

Sasaran Pelayanan Keluarga Be

DESA Jumlah Jumlah PUS KB Aktif Komplikasi Kegagalan
PUS 4T
PUS Miskin Abs % Abs % Abs
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PADALUYU 1418 32 5 84 5.9 0 0 0

Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Penerimaan Penggunaan
Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR
17 18 19 20 21 22 23 24

45 108 0 0 9 45 108 0
 N IBU TAHUN 2019
CIKADU
CIANJUR

Pelayanan Keluarga Berencana

Kegagalan Drop Out PUS Miskin ber KB PUS 4T ber KB
% Abs % Abs % Abs %
10 11 12 13 14 15 16

0 7 0.49 3 9.4 5 100.0

ediaan Alat Kontrasepsi

Penggunaan Sisa
Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom
25 26 27 28 29 30 31

0 9 0 0 0 0 0
 LAPORAN PWS KB ( PROGRAM KB )
BULAN/TAHUN: JANUARI /2021

Peserta KB Akseptor Baru

No POSYANDU PUS PPM MJP Non MJP MJP
Total % Total %
IUD Implan MOW MOP Suntik Pil LL IUD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pepaya 254 7 0 0 0 0 0 0.0 10 6 3 19 7.5 0
2 Duren 245 6 0 0 0 0 0 0.0 9 6 2 17 6.9 0
3 Rambutan 230 5 0 0 0 0 0 0.0 9 5 1 15 6.5 0
4 Dukuh 227 4 0 0 0 0 0 0.0 7 5 1 13 5.7 0
5 Manggis 229 5 0 0 0 0 0 0.0 5 5 1 11 4.8 0
6 Apel 233 5 0 0 0 0 0 0.0 4 4 1 9 3.9 0

Jml Bln ini 1418 32 0 0 0 0 0 10.0 44 31 9 84 35.3 0

Jml Bln lalu 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 0
Kum Bln ini 0 0 0 0 0 0.0 44 31 9 84 0.0 0
% Kum 0.00 0.00 0 0 0.0 3.1 2.186 0.635 5.92 0.0
ROGRAM KB )

Form 1
Peserta KB Akseptor Aktif
MJP Non MJP DO Ket
Total % Total %
Implan MOW MOP Suntik Pil LL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0.0 10 6 3 19 7.48 1
0 0 0 0 0.0 9 6 2 17 6.939 2
0 0 0 0 0.0 9 5 1 15 6.522 1
0 0 0 0 0.0 7 5 1 13 5.727 1
0 0 0 0 0.0 5 5 1 11 4.803 1
0 0 0 0 0.0 4 4 1 9 3.863 1

0 0 0 0 44 31 9 84 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 44 31 9 84 7
0.0 0.0 0.0 0 0.03 2.19 0.6 5.9 0.49
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN AKSEPTOR KB PUSKESM
BULAN / TAHUN : JANUARI /2021

UMUR ISTRI JUMLAH ANAK JARAK KELAHIRAN

NO POSYANDU

<20 TH 20-35 TH >35 <2 ANAK 2-4 ANAK >4 ANAK <2TH >2TH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pepaya 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Duren 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Rambutan 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Dukuh 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Manggis 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Apel 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Cikadu

M IKHSAN JAKARIA, S.Kep

NIP : 197604202007011007
SEPTOR KB PUSKESMAS

form 2

JUMLAH KASUS TERTANGANI DI RUJUK KE JML

KET
YG DITEMUKAN DI PKM RS SEMBUH

11 12 13 14 15
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Cianjur, 26 Januari 2021

 LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : CIKADU
BULAN / TAHUN : JANUARI / 2021

STATUS KEMATIAN PENYEBAB KEMATIAN

Nama TANGGAL Pre /
PENYAKIT
NO Istri/ Alamat KEMATIA Umur Perdara eklamsi
suami Bumil Bulin Bufas N Infeksi
han PEB EXL JANTUNG PARU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TEMPAT PERSALINAN DIAGNOSA PENDIDIKAN TIGA TERLAMBAT

NO Rmh Prak Polind Pusk/ Memutusk
RS Normal Resti SD SMP SMU PT Trans
Pasen Bidan es DTP an
1 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Penyebab Kematian lain-lain harap ditulis penyebab yang sebenarnya

Kode Penyebab perdarahan
Hamil : 1. ABORTUS 2. KET 3. SOLUTIO PLAC 4. PLAC PREVIA
Persalinan : 5. ATONIA UTERI 6. RET PLAC 7. RUFTUR JL 8. KELAINAN PEMBEKUAN DARAH
Nifas : 9. SISA PLAC 10. RUFTUR JL 11. LAIN - LAIN

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cikadu

M IKHSAN JAKARIA, S.Kep

NIP : 197604202007011007
KEMATIAN IBU

EMATIAN TEMPAT KEMATIAN

PENYAKIT Pekj Umur Jrk Frek
Rmh Prak Polin Pusk/D GPA
LL RS Suami Kawin Kehamln ANC
GINJAL HATI Psn Bidan des TP

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
-

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GA TERLAMBAT PENOLONG PERS AWAL PENANGANAN AKHIR 4 TERLALU

KET
Dilayani Paraji Bd dr LL Paraji Bd dr LL Muda Tua Dekat byk

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cianjur, 26 Januari 2021

Bidan Desa

IA NURLIANI, Amd. Keb

NIP. 19840209 201705 2 001
 LAPORAN KEMATIAN BAYI, BALITA & LAHIR
PUSKESMAS : CIKADU
BULAN / TAHUN : JANUARI / 2021

PENDIDIKAN IBU PENYEBAB KEMATIAN BAYI

Alamat / Nama Umur Nama ( Ayah / Pkrjn Tanggal
No
Kp. Desa Neonatus (bln) ibu) Ayah Kematian Gang
SD SMP SMA PT ISPA Diare Infeksi PD3I Ikterus
cerna

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENDIDIKAN IBU PENYEBAB KEMATIAN BALITA

Alamat / Nama Umur Nama ( Ayah / Pkrjn Tanggal
NO
Kp. Desa Neonatus ( Thn ) ibu) Ayah Kematian Gang
SD SMP SMA PT ISPA Diare Infeksi PD3I Ikterus
cerna

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENDIDIKAN IBU PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Alamat / Nama Pkrjn Tanggal Anak
NO Nama Bayi Nama Ayah
Kp. Desa Ibu Ayah Kematian ke
SD SMP SMA PT Dt/Dtt Bd dr frek TT2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BAYI, BALITA & LAHIR MATI

Form 4 ( bayi )
NYEBAB KEMATIAN BAYI TEMPAT KEMATIAN PENOLONG FAKTOR 3T

Ket
Maslh Cacat Memut
Meningitis LL Rmh Bd PKM RS DT / DTT Bd Dr trans Dilayani
Pembr ASI bwn uskan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Form 5 (Balita )

YEBAB KEMATIAN BALITA TEMPAT KEMATIAN PENOLONG FAKTOR 3T

Ket
Maslh Cacat Memut
Meningitis LL Rmh Bd PKM RS DT / DTT Bd Dr trans Dilayani
Pembr ASI bwn uskan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Form 6 ( LM )

AN KEHAMILAN Penolong Pers TEMPAT PERSALINAN TEMPAT KEMATIAN

Penyeba
Ket
b kem
Fe 3 Kelainan DT/DTT Bd Dr Rmh Bd PKM RS Rmh Bd PKM RS

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL
Puskesmas : Cikadu
Bulan / Tahun : Januari / 2021

PENDIDIKAN IBU PENYEBAB KEMATIAN NEO

No Alamat/K Nama Umur Nama Pkrjaan Tanggal
Urut p Desa neonatus (hari) (Ayah/ibu) Ayah kematian SD SMP SMA PT BBLR Asfiksia hypotermi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENDIDIKAN IBU PENYEBAB KEMATIAN NEO

No Alamat/K Nama Umur Nama Pkrjaan Tanggal
Urut p Desa neonatus (hari) (Ayah/ibu) Ayah kematian SD SMP SMA PT BBLR Asfiksia hypotermi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JML 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

PENDIDIKAN IBU PENYEBAB KEMATIAN NEO

No Alamat/K Nama Umur Nama Pkrjaan Tanggal
Urut p Desa neonatus (hari) (Ayah/ibu) Ayah kematian SD SMP SMA PT BBLR Asfiksia hypotermi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JML 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : Penyebab Kematian LL, harus ditulis penyebab sebenarnya

KEMATIAN NEONATAL

TEMPAT
AB KEMATIAN NEO TEMPAT KEMATIAN Penolong pers FAKTOR 3T
PERSALINAN
Memutu KET
TN inf LL Rmh Bd PKM RS Rmh Bd PKM RS DT/DTT Bd dr Trans Dilayani
skan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TEMPAT
AB KEMATIAN NEO TEMPAT KEMATIAN Penolong pers FAKTOR 3T
PERSALINAN
Memutu KET
TN inf LL Rmh Bd PKM RS Rmh Bd PKM RS DT/DTT Bd dr Trans Dilayani
skan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0

TEMPAT
AB KEMATIAN NEO TEMPAT KEMATIAN Penolong pers FAKTOR 3T
PERSALINAN
Memutu KET
TN inf LL Rmh Bd PKM RS Rmh Bd PKM RS DT/DTT Bd dr Trans Dilayani
skan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0