SASARAN Kunjungan Neonatal dan Bayi

Anak Kunj.
No Desa Lahir 15% Balita (1-5 Saat Lahir
Bayi KN1 KN2
Hidup risk Th kurang
1 hari)
1 2 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
Jml sd. Bulan ini - - - - - - -
% BLn ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - -
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
Puskesmas: Bulan :
an Neonatal dan Bayi Kunjungan Bayi
Bayi TN
BBL dilakukan
HB-0 KN-3 KNL mendpt B-3 B-6 B-9
vit K inj skrining Hidup Mati
hipotiroid
11 12 13 14 2 16 17 18 19 20

- - - - - - 0 - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TAN ANAK)

Bayi Lahir Bayi Lahir Kasus Neonatal Ri

Hidup
Kunjungan BBLR BBLR BBLR Jml
B-12 bayi Tdk BBLR Mati Jml ditangan
Paripurna (Normal) BBLR Hidup dirujuk i Neoristi

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
0 0 - 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Neonatal Risti

Kunj.
Neoristi Jml Neo Balita
PKN
risti yg
dirujuk t'tangani

31 32 33 34
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Sasaran
K1 K1
No Desa Bumil Buku KIA
Bulin Buteki Akses Murni
Proyeksi Risk
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 -
2 -
3 -
4 -

Jml Bln ini - - - 0 - - -

% Bln ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - -
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)
Puskesmas: Bulan :
Amanat
Bumil
Notifikas Persalin TT1 Fe1 K4 TT2 Fe3 TT3 TT4
Tabulin
i an
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

- - - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BU)

Bulin Nakes
Anemia Bumil JML
TT5 Nakes Kemitraa Jumlah DT/DTT
Bumil Hyp-t BDD Kelahiran
Lain Linakes
n
20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

- - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Tempat Pers

Sarkes Non
Sarkes
29 30
0 0
0 0
0 0
0 0

- -
#DIV/0! #DIV/0!

- -
#DIV/0! #DIV/0!
 Jumlah Pasien Gakin
No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran Sasaran
Bufas Buteki Bumil Risk Bumil Bulin Buteki

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4

Jml Bln ini - - - - 0 0 0

% Bln ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
Puskesmas: Bulan :

Kunjungan Nifas Resti Nakes /Komplikasi

Vit A Nifas Cak Buteki Resti Masy
KF1 KF2 KF3 KFL Bumil Bulin Bufas

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
 Jumlah Komplikasi yang dirujuk PKO
Komplikasi yg ditangani (Risk
Bumil Bulin Bufas
Bumil =
Hidup Mati Hidup Mati Hidup Mati Bumil Bulin Bufas 9.394)
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
BULAN :

Hb KEK Protein urin

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil Anemia Anemia KEK (LiLA

Diperiksa Diperiksa
Hb (8-11 (<8 LiLA < 23,5 Diperiksa
mg/dl) mg/dl) cm)

1 0 0 0 0 0 0
2

Jml Bln ini 0 0 0 0 0 0

% Bln ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 ANTE N

Protein urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
GD >140 Datang Ibu Hamil
Positif (+) Diperiksa g/dl dengan ditawarka dites HIV Hasil Tes Mendapa Persalinan
n Tes HIV HIV (+) t ART Pervaginam
HIV(+)
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 ANTE NATAL TERPADU

Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamila
(PMDK)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Persalinan mendapa Diperiksa Hasil diperiksa
tkan Mikrosko Malaria mendapatka diperiksa Dahak Obat** Ankylosto
Perabdominam (+) n Kina/ ACT Dahak
(SC) kelambu pis/RDT TB(+) ma
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Pelaksanaan
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Kecacingan dalam Kehamilan
Kehamilan Kehamilan
Ibu Hamil Desa yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanakan
Ankylosto diobati diperiksa Hasil Tes diobati diperiksa Hasil Tes diobati kelas ibu hamil
IMS IMS (+) Hepatitis B Hep B (+)
ma (+)
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah Ibu Jumlah

Jumlah Kelas Jumlah
Hamil yang bidan yang
Ibu Hamil suami/keluarga
mengikuti melakukan
yang yang mengikuti
terbentuk kelas ibu kelas ibu hamil kelas ibu
hamil hamil

0 0 0 0

0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 BULAN :

Pelayanan Keluarga Berencana

NO Desa PUS PUS 4 T ber Komplik Kegagal Efek
KB asi an Samping Drop Out Kondom

1 0 0 0 0 0 0

Jumlah - - - - - - -
% #DIV/0!
 CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN

Peserta KB Aktif
Jml Peserta KB
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Aktif

0 0 0 0 0 0 -

- - - - - - -
#DIV/0!
 Jumlah Peserta KB Paska Persalinan (0-42 hari)
% AKDR Jml Kb
Kondom Pil Suntik Pasca AKDR Implan MOW MOP Paska
Plasenta Persalinan
0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 -
#DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN
BULAN :

Pemantauan Persediaan Alat Ko

NO Desa Penerimaan Penggunaan

Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik

1 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
DAN KB PASCA SALIN

mantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Penggunaan Sisa

AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULA

Bulan :
JUMLAH ANAK
JUMLAH SASARAN MENDAPATKAN LAYANAN
SDIDTK

NO Desa STATUS GIZI

BAYI ANAK BALITA BAYI 4 KALI BALITA 2 KALI

KURUS

1 2 3 4 5 6 7
1 0 0 0 0 0
2

0 0 0 0 0
JUMLAH
REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN

GANGGUAN
SOSIALISASI/ PERILAKU
MOTORIK MOTORIK
PENDEK BICARA KEMANDIRIA
KASAR HALUS
N
8 9 10 11 12 13
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
DI KABUPATEN

H KEMBANG TINDAK LANJUT

GANGGUAN GANGGUAN
PENDENGARA AUTISME* GPPH* STIMULASI RUJUKAN
PENGLIHATAN
N

14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
AK LANJUT

LAIN-LAIN

20
0

0
Bulan:
Jumlah Kunjungan Umur Jumlah Kunjungan Umur di MTBM

NO Desa
N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah N1 N2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH - - - - - - -
 REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBM

Jumlah Kunjungan Umur di MTBM Jenis Kelamin Jenis Kunjungan Klasifikasi

Infeksi Bakteri

N3 1 - 2 Bln Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Infeksi Bakteri

Berat

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- - - - - - - - - -
ATAN MTBM

Klasifikasi
Infeksi Bakteri Ikterus Diare HIV

Diare Diare
Infeksi Bakteri Mungkin Ikterus Tidak Ada Diare Tanpa HIV
Lokal Bukan Infeksi Ikterus Berat Sedang Ikterus Dehidrasi
Berat
Dehidrasi
Ring-Sed Dehidrasi Terkonfirmasi Diduga HIV

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- - - - - - - - - -
 Masalah Pemberian
Masalah Pemberian
HIV Minum pada Bayi
ASI
PASI
Kemungkinan BB Rendah BB Rendah BB Rendah BB Rendah
Menurut Menurut Menurut Menurut
Terpajan HIV Bukan Infeksi Umur - Umur - Tidak Umur - Umur - Tidak
HIV
Masalah Ada Masalah Masalah Ada Masalah

30 31 32 33 34 35
0 0 0 0 0 0

- - - - - -
 Bulan :
Jumlah Kunjungan Umur di
Jumlah Kunjungan Umur Jenis Kelamin
MTBS

NO Desa 12 Bln - 5 12 Bln - 5

2-12 Bln Jumlah 2-12 Bln Jumlah L
Th Th

1 2 3 4 5 8 9
1 0 0 0 0 0 0 0
2

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI LA

Jenis Kelamin Jenis Kunjungan

Batuk / Sukar Bernafas Diare

Diare dengan
P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Pneumonia
Batuk Bukan
Diare
Dehidrasi
Berat / Peny Pneumonia Pneumonia Dehidrasi Ringan-
Sangat Berat Berat
Sedang

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBS

Klasifikasi
Diare Demam
Campak
Diare Penyakit Demam Campak dengan
Diare Tanpa Diare dengan
Dehidrasi Persisten Persisten Disentri Berat dengan Malaria Bukan komplikasi komplikasi Campak
Berat demam Malaria mata dan
berat mulut

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Masalah Telinga Status Gizi

Demam Demam
Demam Infeksi
Infeksi
Tidak Ada Anemia
Berdarah Berdarah Bukan DBD Mastoiditis Telinga Akut Telinga Infeksi Sangat Kurus Kurus
dengue berat Dengue Menahun

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 HIV

Kemungkinan
HIV
Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi
HIV

40 41 42 43
0 0 0 0

0 0 0 0
Bulan Puskesmas No Nama Ibu / Usia Nama Suami/Usia
 REKAPITULASI KEMATIAAN IBU BY NAME BY ADDRESS

TAHUN 2021

Penyebab Status
TANGGAL Kematian PEKERJAAN
ALAMAT (desa)* Kematian KEMATIAN (Bumil-Bulin- SUAMI*
(Diagnosa)
Bufas)
AME BY ADDRESS

PENDIDIKAN TEMPAT *Jika (+) di RS

IBU PENOLONG PENOLONG
(SD,SMP,SMA, KEMATIAN - Berapa jam / PERSALINAN TERAKHIR GPA
(RMH,PKM, RS)* hari ???
PT)*
 Jarak Faktor 4 T Faktor
Kehamilan
dr anak (Muda, Tua, 3T OVM Bidan yang Menangani
Banyak, Dekat) (DMT)
terakhir
 Keterangan Fotokopi KK/KTP,
Jaminan Kesehatan, Buku KIA, Kohort,
Partograf, Kronologi Kasus, Analisis
Masalah, RTL
 Jenis
Bulan Puskesmas No NAMA ANAK ALAMAT (DESA-Kec-PKM)
Kelamin
 Rekapitulasi Kematian Bayi
Tahun 2021

USIA
KEMATIAN TANGGAL PEKERJAAN
(N1,N2,N3,BA TANGGAL LAHIR KEMATIAN
NAMA/USIA AYAH NAMA/USIA IBU
AYAH *
YI,BALITA,LM)
* hari, bln
 PENDIDIKAN IBU TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PENOLONG
(SD,SMP,SMA,PT) DIAGNOSA AKHIR *
* (RMH,PKM, RS)* PERSALINAN TERAKHIR
 KATEGORI 3
TERLAMBAT OVP Bidan Penolong
(M, T, D)*
 FO
FORMULIR REGISTER PELA
Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas
Bulan : Tahun : 2021
CIRI-CIRI KORBAN
Status
Usia Pendidikan Pekerjaan
No Tanggal Perkawinan
Jenis
Nama Jenis S S Difa
Alamat Kasu Tdk Tdk Blm
Lengkap kelamin 18- 25- L L PT Beke Kawi bel
s 0-17 60 + Seko SD Beke Kawi Cerai
24 59 T T rja n
lah r ja n
P A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

R
Jumlah
B

P U

Keterangan:
Formulir I ini diisi oleh petugas di unit pelayanan terpadu (UPT); dan direkap setiap bulan.
Formulir I ini disimpan di UPT yang bersangkutan.
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
 FORMULIR I
MULIR REGISTER PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

CIRI-CIRI KORBAN CIRI-CIRI PELAKU

Tempat dan tanggal Jenis Pelayanan yang min
Bentuk Kekerasan Usia Pendidikan Pekerjaan
Kejadian Diberikan *) L
Perd Reh
Rum Tem anga yana an langa = S S
Pen agan Eksp Tgl/ abilit Tdk Tdk
Psiki Seks Lain ah pat Lain nan n dan n & Laki- 18- 25- L L
Fisik elant gan loita Bln/ asi 0-17 60+ Seko SD PT Beke
s ual nya Tang Kerj nya Pen Kese Bant Reint laki, 24 59 T T
aran Oran si Thn Sosi lah rja
ga a gadu hata uan egras P= P A
g al
(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48)

P
-CIRI PELAKU
Kebang-
Pekerjaan Hubungan dgn korban
saan Keterangan
Oran Sua Indo
Beke Kelu Lain Asin
g mi/Is nesi
rja arga nya g
Tua tri a

(49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)

 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYA

Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas

Alamat :
Bulan : Tahun: 2020
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan

Kasus
Jenis
Jumlah
Kelamin Tdk Blm
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin
Bekerja Kawin

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

L
Baru
P

Jumlah (L+P)

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan
Kasus Jumlah Rehabil
Kelamin Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan dan
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua
Sosial
Orang duan tan n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P

Cianjur, 2021
Penanggung Jawab (Unit Pelayanan

_________________
Nip:
 FORMULIR II
ASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Ciri-Ciri Pelaku

Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban

Jenis
Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny
Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja
Bekerja Tua ga stri a
h

(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

L+P

anan yang Diberikan

Pemula Keteran
ngan & gan Keterangan:
Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(18) (19)

Cianjur, 2021
nggung Jawab (Unit Pelayanan),

_________________
 Kebangsaan

Indone
Asing
sia

(36) (37)

wab unit
y dikirimkan ke
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN
Bulan: Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
No DATA
Dalam Gedung Luar gedung
Jumlah Catin yang dilayani
1 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Sehat
2 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Tidak Sehat
3 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Hasil Pemeriksaan Status Gizi
Laki-laki Status Gizi Normal
Laki-laki Status Gizi Kurus
4 Laki-laki Status Gizi Obesitas
Perempuan Status Gizi Normal
Perempuan Status Gizi Kurus
Perempuan Status Gizi Obesitas
Jumlah Catin Anemia
5 Laki-laki (Hb < 13 g%)
Perempuan (Hb < 12 g%)
Jumlah Pemeriksaan HIV Positif (+)
6 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Pemeriksaan IMS Positif (+)
7 Laki-laki
Perempuan
Jumlah Pemeriksaan Hepatitis Positif (+)
8 Laki-laki
Perempuan
9 Jumlah Calon Pengantin Wanita mendapatkan imunisasi TT
Jumlah Catin yang mendapatkan KIE Kesehatan Reproduksi
10 laki-laki
Perempuan
11 Jumlah Catin yang dirujuk

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator
___________________ ___________________
Nip: Nip:
 Jumlah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

rdinator
_________
:
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN :
LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
Jumlah

Jumlah
NO JENIS KASUS

Dukun

Kader
Bidan
0-7 hr 8-14 hr 15-28

Prwt
hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
Jumlah

Jumlah
NO JENIS KASUS
Dukun

Kader
Bidan

15-28

Prwt
0-7 hr 8-14 hr hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit

1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN :
TAHUN :
LAPORAN HASIL P

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non Prwt

NO JENIS KASUS

Dtg Sndr
Jumlah

Dukun

Kader
Bidan
<20 21-35 >35

1 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kelainan Lamanya Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Partus Imaturus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Partus Prematurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Partus Serotinus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kelainan Tempat Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kehamilan Ektopik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kelainan Telur 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Blighted ovum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mola Hidatidosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kelainan Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Plasenta Previa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Placenta Acreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Retensio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Sisa Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Solutio Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Kelainan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Tali pusat menumbung 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lilitan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kelainan Ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Polyhidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Oligohidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Ketuban Pecah Dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Hyperemesis Gravidarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Oedema tanpa hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1 Perdarahan di awal kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Perdarahan Postpartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Karena penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(varices vag,condiloma, carcinoma) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Karena kelainan alat kandungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(mioma, kista ovari dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Infeksi akut selama Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes dalam Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Malpresentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Letak sungsang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Letak lintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Distosia Bahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Susp. Bayi Besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Robekan jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kenaikan BB yang berlebih selama
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ibu dengan KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Riwayat abortus berulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ibu dengan anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Ibu dengan gangguan psikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Pos partum dengan retensio uri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 solusio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi

RSKIA/PONED

RSU Swasta
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Mati
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keadaan Bayi Tindakan
Vakum Extraksi

partus normal
Pit Drip / Drip

Curetase

Placenta

Di rawat
Manual
Jumlah

Jumlah
MgSo4
Digital
Mati

dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0