NAMA : Fredi Akbar Muzeka

NIM : 201611101001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp.(0331) 333536, Faks (0331) 331991
JEMBER 68121

KLINIK PENYAKIT MULUT

No. Reg :
Tanggal : 14 juni 2021
KARTU PERAWATAN
I. DATA PRIBADI
Nama : Adriano joshua
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Karimata V no.B7, Sumbersari, Jember
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kebangsaan/Suku Bangsa : Indonesia
No.Telepon pribadi : 081252658906
No.Telepon yang bisa dihubungi : 082143338244

II. RIWAYAT KASUS

1. Keluhan Utama : perih dalam mulut saat makan makanan pedas dan
asam, pergelangan tangan muncul bitnik merah dan gatal
2. Riwayat Penyakit :
Pasien mengeluhkan rasa sakit dan kemerahan pada bagian pipi saat makan makanan pedas
dan asam sejak 6 minggu yang lalu. Pada pergelangan tangan juga timbul bitnik merah dan
gatal. Pasien mengaku tidak makan secara teratur dan sering begadang. Pasien tidak pernah
berolahraga.
Keadaan Umum : Pasien sedang mengalami gangguan psikologis sejak 1 tahun yang lalu.
Penyakit yang sedang/pernah diderita : -
(TB/BB: 168 Cm / 91 Kg., BP: 110 /70 P: 72 R : 17x/menit T : 37.ͦ C)
Keterangan : BMI = 91 / (1,68)2 = 32,2 (obestias kelas 1)
3. Obat-obatan yang sedang dan telah dijalani dalam 6 bulan terakhir : -
4. Keadaan sosial : Baik/cukup/sedang/kurang
Kebiasaan buruk : merokok/mandi di sungai/mengunyah sirih/alkohol/obat-
obatan
5. Riwayat Keluarga:
Riwayat Penyakit: -
Hubungan dengan penderita: -

PEMERIKSAAN KLINIS
 1. EKSTRA ORAL
a. Muka
a.1. Pipi Ka / ki : TAA
a.2. Bibir Atas / Bawah : TAA
a.3. Sudut Mulut Ka / Ki : TAA
b. Kelenjar Saliva
b.1. Kelenjar Parotis Ka / Ki : TAA
b.2. Kelenjar Submandibularis : TAA
c. Kelenjar Limfe
c.1. Kelenjar Leher : TAA
c.2. Kelenjar Submandibularis : TAA
c.3. Kelenjar Pre dan Post Auricularis : TAA
c.4. Kelenjar Submentalis : TAA

2. INTRA ORAL

Riwayat Perawatan Gigi Geligi : Tumpatan amalgam pada gigi 36,46

a. Mukosa Labial Atas (5) : TAA

Bawah (6) : TAA
b. Mukosa Pipi Kiri (41), (4), (3) : TAA
Kanan (40), (2), (1) : garis putih keabuan retikuler, dasar kemerahan,
nyeri
c. Bucal Fold Atas (9), (7) : TAA
Bawah (10), (12) : TAA
d. Gingiva Rahang

Atas (13), (14), (15), (19), (20), (21) : TAA

Bawah (16), (17), (18), (22), (23), (24) : TAA

e. Lidah (28), (29), (30), (31), (32), (33), (34), (35) : TAA
f. Dasar Mulut dan Kelenjar sub Lingualis : TAA
g. Palatum (36), (37), (38), (39) : TAA
h. Tonsil Ki / Ka : TAA
i. Faring : TAA

III. DIAGNOSIS SEMENTARA

Oral lichen planus disertai skin lichen planus pada pergelangan tangan
DD: oral lichenoid reaction

IV. RENCANA PERAWATAN

1. Pengobatan
 Pemberian obat kumur : deksametasone tab 1 mg. Dan benzidamine HCL 0,15%
 Pemberian obat minum: metil prednisolone 4 mg
 Pemberian multivitamin : becom-zet
 2. KIE

2. Pemeriksaan Penunjang

 Lab. Rontgenologi Mulut / Radiologi

 Lab. Patologi Anatomi
 Sitologi
 Biopsi
 Lab. Mikrobiologi
 Bakteorologi
 Jamur
 Lab.Patologi Klinik
 Pemeriksaan Darah Rutin
3. R u j u k a n
 Poli Penyakit Dalam
 Poli THT
 Poli Kulit Kelamin
 Poli Saraf
 Lab. Bedah Mulut
 Lab. Periodontia
 Lab. Pedodontia
 Lab. Konservasi Gigi Tumpatan
 Lab. Endodontia
 Lab. Gigi Tiruan Lepasan
 Lab. Gigi Tiruan Jembatan
 Lab. Ortodontia
 Lain – Lain (sebutkan)

VI. DIAGNOSIS AKHIR

Oral lichen planus disertai skin lichen planus pada pergelangan tangan

Nama Operator : Fredi Akbar Muzeka, S.KG

Tanda tangan Instruktur : Dr. drg. Erna Sulistyani, M.Kes

Daerah Jaringan Lunak yang mengalami kelainan harap diarsir
 KLINIK PENYAKIT MULUT
LEMBAR PERAWATAN
Tanggal Keterangan Paraf

05/04/2021 Terapi :

- Pasien diinstruksikan berkumur

menggukanan obat sesuai anjuran dan
minum obat sesuai anjuran
- Pasien diinstruksikan untuk menghindari
makan dan minum yang pedas dan asam

Resep :

R/ dexametason tab 1 mg no.XVI

ʃ 4 dd 1

R/metil prednisolone tab 4 mg no.XII

ʃ 3 dd 1

R/ sol benzidamine HCL 0,15% fls no.I

ʃ 2 dd c.orig I p.c.

R/ Surbex Z® tab no.X

ʃ 1 dd 1 p.c

-KIE :

 Menginformasikan diagnosis pasien

adalah oral lichen planus
 Menginstruksikan pasien untuk
minum obat dan berkumur dengan
obat sesuai anjuran
 Menginstruksi pasien untuk
konsumsi multivitamin Surbex Z
1x/hari setelah makan untuk
memelihara daya tahan tubuhnya
 Merujuk dan menginstruksi pasien
untuk melakukan pemeriksaan
darah rutin ke poli patologi klinik
untuk melihat kadar hemoglobin,
jumlah eritrosit, leukosit, trombosit,
nilai hematokrit,laju endap darah,
dan menentukan indeks eritrosit.
 Kontrol kembali 7 hari kedepan
RESEP

Penyakit Mulut 14 juni 2021

Dr. drg. Erna Sulistyani, M.Kes

R/ dexametason tab 1 mg no.XII

ʃ 4 dd 1

R/metil prednisolone tab 4 mg no.XII

α
ʃ 3 dd 1
α
R/ sol benzidamine HCL 0,15% fls no.I

ʃ 2 dd c.orig I p.c.
α
R/ Surbex Z® tab no.X

ʃ 1 dd 1 p.c

Adriano Joshua
23 Tahun
 INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adriano Joshua

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 9 April 1998

Alamat : Jl. Karimata V no B7, Sumbersari, Jember

No.Telepon : 081252658906

Dengan ini menyatakan SETUJU dilakukan segala pemeriksaan medis berupa subjektif yaitu
tanya jawab terkait keluhan dan riwayat penyakit pasien, objektif berupa pemeriksaan
ekstraoral yaitu pemeriksaan keadaan umum pasien, kelenjar limfa dan kelenjar saliva, serta
intraoral yang meliputi pemeriksaan rongga mulut pasien. Dari penjelasan yang diberikan
telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan tujuan dan risiko yang dapat
ditimbulkan dari tindakan medis yang akan dilakukan telah cukup dijelaskan oleh dokter
gigi/operator.

Jember, 6 April 2021

Pemeriksa, Yang membuat pernyataan,

Fredi Akbar Muzeka Adriano Joshua

 RUJUKAN/KONSUL

Jember, 06 April 2021

Bagian : Penyakit Mulut Kepada Yth. : Bagian Lab. Patologi Klinik

di- Jember

Dengan Hormat
Mohon dilakukan Pemeriksaan/Pelaksanaan/Konsul di bidang Saudara :

Nama : Tn. Adriano Joshua

Umur : 23 Tahun
Alamat : Jl.Karimata V no.B7, Sumbersari, Jember
Keterangan : Mohon dilakukan pemeriksaan darah rutin dan biopsi pada
pasien.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

BTK,
Wass Coll

Dr. drg. Erna Sulistyani, M.Kes

Pemeriksaan Keadaan Umum

1. Tinggi Badan (TB)
a. Mintalah subjek yang akan diukur untuk melepaskan alas kaki
b. Persilahkan subjek untuk berdiri tepat di bawah Microtoise.
c. Pastikan subjek berdiri tegap, pandangan lurus ke depan, kedua lengan berada Di
samping, posisi lutut tegak / tidak menekuk, dan telapak tangan menghadap ke paha
(posisi siap).
d. Setelah itu pastikan pula kepala, punggung, bokong, betis dan tumit menempel pada
bidang vertikal / tembok / dinding dan subjek dalam keadaan rileks.
e. Turunkan Microtoise hingga mengenai / menyentuh rambut subjek namun tidak terlalu
menekan (pas dengan kepala) dan posisi Microtoise tegak lurus.
f. Catat hasil pengukuran dalam cm.

2. Berat Badan (BB)

a. Mintalah pasien untuk melepaskan alas kaki (sepatu), jaket
b. Saat menimbang sebaikya subjek menggunakan pakaian seringan mungkin.
c. Subjek naik ke atas timbangan, kemudian berdiri tegak, rileks dan tidak bergerak pada
bagian tengah timbangan dengan pandangan lurus ke depan.
d. Catat hasil pengukuran dalam satuan kilogram (Kg).
3. Tekanan Darah / Blood Pressure (BP)
a. Siapkan tensimeter dan stetoskop
b. Pemeriksa meminta izin kepada pasien / keluarga untuk diperiksa.
c. Pemeriksa disebelah kanan pasien.
d. Pasien dalam keadaan duduk
e. Lengan dalam keadaan bebas dan rileks, bebaskan dari tekanan oleh karena pakaian
f. Pasang manset setinggi 2 jari diatas fossa cubiti. Manset dipasang melingkari lengan
atas secara rapi dan tidak terlalu ketat.
g. Selang tensimeter berada didepan.
h. Carilah arteri brachialis.
i. Pasang corong stetoskop pada lokasi arteri brachialis.
j. Pastikan skrup balon tensimeter terkunci
k. Pompa balon tensimeter secara perlahan sampai kira-kira 30mmhg di atas tekanan
ketika pulsasi arteri brachialis menghilang.
l. Secara perlahan turunkan tekanan manset dengan kecepatan 2-3 mmhg perdetik.
m. Perhatikan saat dimana denyutan arteri brachialis terdengar, inilah tekanan sistolik.
n. Lanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara denyutan melemah dan kemudian
hilang. Tekanan pada saat itu adalah tekanan diastolik.
o. Catat tekanan darah sistolik dan diastolic
p. Melepas manset dan mengembalikannya. Di simpan dalam keadaan tertutup.

4. Nadi dan Pernafasan

Perhitungan frekuensi nadi dan pernafasan dilakukan dalam satu waktu.
a. Jangan memberi tahu pasien jika akan melakukan pengukuran nadi dan pernafasan.
b. Nadi dihitung dengan meletakkan jari telunjuk, jari tengah dan jari manis di daerah
arteri radialis pasien.
c. Pernafasan pasien untuk menghitung siklus sangkar dada
d. Jika dalam satu waktu, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis di daerah arteri
radialis, amati dan hitung selama satu menit.
e. Ingat hasilnya
f. Kemudian masih sambil memegang tangan pasien, mata melihat perubahan
pergerakan bahu atau dada pasien, amati dan hitung selama satu menit.
 g. Catat hasil perhitungan nadi dan pernafasan.

5. Suhu Tubuh / Temperature (T)

a. Nyalakan thermometer, dengan menekan tombol on/off (terdengar bunyi “bip”)
b. Letakkan di bawah lidah atau ketiak.
c. Biarkan 2-4 menit sampai termometer berbunyi dan muncul angka akhirnya.

PEMERIKSAAN KLINIS
 EKSTRA ORAL
1. Muka
Pipi kana dan kkiri
a. Operator di depan pasien
b. Operator melihat apakah simetri atau
c. diskrepansi antara rahang atas dan bawah
d. Dilihat bentuk profil wajah.

2. Bibir
Atas/bawah
a. Operator di depan pasien.
b. Palpasi untuk melihat pembengkakkan, perubahan warna serta lesi.
c. Pemeriksaan harus dilakukan pada daerah vermillion border dan mucocutaneous junction.
3. Kelenjar Parotis
Kelenjar parotis terletak tepat di anterior dan inferior dari telinga, lateral dari ramus dan
meluas ke posterior menuju otot sternokleidomastoideus

4. Kelenjar Submandibularis
a. Operator di belakang pasien
b. Terletak di medial batas inferior mandibular di fossa submandibula yang dangkal posisinya
tepat di anterior di mana arteri fasial dari leher melewati batas inferior mandibula menuju
wajah. Palpasi pembuluh darah pada batas inferior mandibular tersebut lalu bergerak ke
arah medial untuk mendapatkan kelenjar submandibular

5.
6. Kelenjar Limfe Leher
a. Operator di belakang pasien
b. Palpasi di superfisial m. Sternocleidomastoideus

7. Kelenjar Limfe Pre Auricularis

a. Operator di belakang pasien
b. Palpasi di anterior tragus

8. Kelenjar Limfe Post Auricularis

a. Operator di belakang pasien

b. Palpasi di superficial processus mastoideus

9. Kelenjar Limfe Submentalis
a. Operator di belakang pasien
b. Palpasi di beberapa centimeter di belakang ujung mandibular

 INTRAORAL
1. Mukosa Labial dan Buccal Fold
a. Operator di depan pasien
b.
c. Pada vetibulum labial terdapat frenulum dapat diperiksa dengan menarik bibir dan pipi ke
luar, ke atas dan ke bawah.

2. Mukosa Pipi
a. Operator disamping kanan pasien
b. Diperiksa dengan batuan retraksi kaca mulut
3. Gingiva
a. Operator di kanan depan pasien
b. Retraksi dan lapang pandang dibantu dengan kaca mulut atau meretraksi bibir.

4. Lidah
a. Operator di depan pasien
b. Pasien diistruksikan untuk menjulurkan lidahnya ke depan dan samping untuk melihat
struktur papilla, pembesaran atau perubahan warna.
 5. Dasar Mulut dan Kelenjar Sublingualis
a. Operator di samping kanan pasien
b. Pasien diinstruksikan untuk mengangkat lidah, palpasi dasar lidah apakah ada tonjolan yang
tidak biasa dengan jari telunjuk, dan bagian luar dasar mulut dipalpasi dengan jari tangan yang
lain.

6. Palatum
a. Operator di kanan depan pasien
b. Palatum di inspeksi apakah ada kelainan serta amati kondisi torus palatinus
7. Tonsil dan Faring
a. Operator di kanan depan pasien
b. Dibantu dengan retraksi kaca mulut