Nama : Ny. Diana Rizky Umur : 34 Tahun Alamat : jl. Jati Bunder II no. 20 rt. 06/09, Tanah Abang, Jakarta Pusat Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia dijadikan pasien Studi Kasus dari persalinan sampai masa nifas oleh mahasiswa Prodi DIII Kebidanan STIKES RSPAD Gatot Soebroto.
Jakarta, 26 Maret 2021
Mahasiswa Yang menyatakan
(Haura Zahra) (Ny. Diana Rizky)
Mengetahui, Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Praktek