Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ny. Diana Rizky
Umur : 34 Tahun
Alamat : jl. Jati Bunder II no. 20 rt. 06/09, Tanah Abang, Jakarta Pusat
Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia dijadikan pasien Studi Kasus dari
persalinan sampai masa nifas oleh mahasiswa Prodi DIII Kebidanan STIKES
RSPAD Gatot Soebroto.

Jakarta, 26 Maret 2021

Mahasiswa Yang menyatakan

(Haura Zahra) (Ny. Diana Rizky)

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Praktek

(Leni Suhartini, S.S.T., M.Kes) (Bd. Leli Kurniani)

Anda mungkin juga menyukai