SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

nama : .................................................................................................................................

tempat, tanggal lahir : .................................................................................................................................

alamat : .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

pekerjaan : .................................................................................................................................

orang tua/wali dari

nama : .................................................................................................................................

sekolah asal : .................................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah peserta program penanganan keluarga
tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau pemerinatah Daerah berupa Program Indonesia
Pintar/Program Indonesia Sehat/Program Keluarga Harapan/Program lainnya,
sebutkan .......................................................................................................................*)

Saya bersedia diproses secara hukum apabila terbukti memalsukan bukti keikutsertaan
dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah
Daerah tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

......................................................................
(tanda tangan dan nama terang)

*)coret yang tidak perlu