CONTOH

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : / / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................
Alamat : Ds. ................ Kec................ Kab. Mojokerto
Jabatan : Kepala TK/KB/SPS

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap bantuan hibah yang telah kami terima
tanggal 06 September 2019 sebesar Rp. 5.000.000 ( Lima Juta Rupiah ) untuk Kegiatan
Pembelajaran dan Bermain, Kegiatan Pendukung, Kegiatan Lainnya sesuai dengan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( NPHD) yang telah kami tanda tangani tanggal Dua
Puluh Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas.
2. Apabila pelaksanaannya tidak sesuai dengan peruntukannya / terdapat kesalahan maka
kami bersedia untuk mempertanggung jawabkannya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto,
Kepala TK/KB/SPS

Matrei 6.000

...................................
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH TAHAP I
TK/KB/SPS . ............................. DS. .......................... KEC. .....................................
TAHUN ANGGARAN 2019

NO URAIAN PENERIMAAN PENGGUNAAN

1. Terima Dana Hibah Rp. 5.000.000

2. Pembelian Spanduk Rp. 500.000

3. Pembelian ATK Rp. 500.000

4 Pembelian APE Rp. 1.000.000

5 Pembelian Alat Pembelajaran Rp. 1.000.000

6 Pembelian Makan dan Minum Rapat Rp. 1.000.000

7 Pembelian Makanan Tambahan Rp. 1.000.000

Jumlah Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000

Mojokerto,
Kepala TK/KB/SPS

...................................