Mengingat : 1.
Undang-Undang Darurat Republik Indonesia Nomor 19
GUBERNUR
SUMATERA BARAT
No. Urut: 06, 2012
PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR 6 TAHUN 2012
TENTANG
REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN TENAGA MEDIS SPESIALIS
DAN RUJUKAN PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAN
BALAI KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR SUMATERA BARAT,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu, pemerataan dan
jangkauan pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan
dalam Undang-Undang Dasar 1945 dan implementasi visi
dan misi Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Barat
periode 2010 -2015, dengan agenda pembangunan
kesehatan bagi masyarakat diperlukan suatu pengaturan
sistem rujukan Rumah Sakit;
b. bahwa sistem rujukan Rumah Sakit di Provinsi Sumatera
Barat perlu dikembangkan sehingga dapat memperoleh
pelayanan kesehatan yang lebih cepat, tepat, murah dan
aman yang merupakan suatu bentuk pengembangan
jenjang sistem rujukan Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Gubernur Provinsi Sumatera Barat tentang Regionalisasi
Sistem Rujukan Tenaga Medis Spesialis dan Rujukan Pasien
Pada Rumah Sakit Umum dan Balai Kesehatan.
108
Tahun 1957 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat
Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 16465);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072):
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 Tentang Tata
Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 112, Tambahan
109
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464 Tahun 2010
tentang Penyelenggaraan Praktik Bidan;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 148 Tahun 2010
tentang Penyelenggaraan Praktik Perawat;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 131 Tahun 2004
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
13. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Sumatera Barat
Sakato.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG REGIONALISASI
RUJUKAN TENAGA MEDIS SPESIALIS DAN RUJUKAN
PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAN BALAI
KESEHATAN
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Provinsi Sumatera Barat.
2. Kabupaten/Kota adalah Kabupaten/Kota di Provinsi Sumatera Barat.
3. Regionalisasi adalah suatu sistem pembagian wilayah kerja rumah sakit
dengan cakupan area pelayanan yang dapat dijangkau baik oleh pasien
maupun tenaga medis dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Regionalisasi menjamin agar sistem rujukan kesehatan berjalan secara
optimal.
4. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas
masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang
dilakukan secara timbal balik secara vertikal maupun horizontal, meliputi
rujukan sarana, rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan
operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan
bahan-bahan pemeriksaan laboratorium.
5. Sistim rujukan adalah suatu sistem Jaringan pelayanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal
balik atas timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan
masyarakat, baik secara vertikal maupun horisontal, kepada yang lebih
110
kompeten, terjangkau dan dilakukan secara rasional.
6. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara pari purna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat.
7. Tenaga medis spesialis adalah tenaga ahli kedokteran dengan fungsi
utamanya adalah memberikan pelayanan medis spesialis kepada pasien
dengan mutu sebaik-baiknya dengan menggunakan tata cara dan teknik
berdasarkan ilmu kedokteran dan etik yang berlaku serta dapat
dipertanggung jawabkan.
8. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung di rumah sakit.
9. Referal adalah upaya rujukan tenaga ahli dari rumah sakit pusat
regional ke rumah sakit yang membutuhkan tenaga ahli spesialis.
10. Partograf adalah alat pencatat persalinan untuk menilai ibu, janin dan
seluruh proses persalinan berupa lembaran form dengan berbagai grafik
dan kode yang menggambarkan berbagai parameter untuk menilai
kemajuan persalinan.
11. RL 1 adalah formulir tentang data kegiatan rumah sakit.
12. RL2a adalah formulir tentang data morbiditas pasien rawat inap.
13. RL2a1 adalah formulir tentang data keadaan morbiditas rawat inap
surveilans terpadu rumah sakit.
14. RL2b adalah formulir tentang data morbiditas pasien rawat jalan.
15. RL2b1 adalah formulir tentang data keadaan morbiditas rawat jalan
surveilans terpadu rumah sakit.
16. RL2c adalah formulir tentang data status imunisasi.
17. RL2.1, RL 2.2, RL2.3 adalah formulir tentang data individual morbiditas
pasien rawat inap.
18. RL3 adalah formulir tentang data dasar rumah sakit.
19. RL4 adalah formulir tentang data keadaan ketenagaan rumah sakit.
20. RL5 adalah formulir tentang data peralatan medik rumah sakit dan data
kegiatan kesehatan lingkungan rumah sakit.
21. RL6 adalah formulir tentang data infeksi nosokomial rumah sakit.
111
 BAB II
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP
Pasal 2
Regionalisasi Rujukan Tenaga Medis Spesialis bertujuan:
a. Sebagai pedoman sistem rujukan tenaga spesialis dari Rumah Sakit se-
Sumatera Barat;dan
b. dapat dimanfaatkan untuk pendidikan, peningkatan kemampuan tenaga
kesehatan, peningkatan pelayanan kesehatan, menjadi pedoman dalam
penempatan tenaga kesehatan dan pengiriman pasien.
Pasal 3
Regionalisasi Rujukan Pasien bertujuan:
a. Sebagai pedoman sistem rujukan pasien antara rumah sakit di Provinsi
dan Kabupaten/Kota;
b. agar pasien dapat ditangani secara cepat, tepat dan aman serta
mendekatkan rujukan ke daerah perbatasan, terpencil dan miskin; dan
c. dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan terutama pada
Rumah Sakit Pusat Rujukan Regional.
Pasal 4
Ruang Lingkup pengaturan regionalisasi rujukan meliputi:
a. Rujukan tenaga medis spesialis; dan
b. rujukan pasien pada Rumah Sakit Umum dan Balai Kesehatan di
lingkungan Pemerintahan Provinsi Sumatera Barat berdasarkan wilayah
regional.
BAB III
REGIONALISASI RUJUKAN
Bagian kesatu
Regionalisasi Rujukan Tenaga Medis Spesialis
Pasal 5
Rujukan dokter spesialis dapat dilaksanakan oleh Rumah Sakit kelas B yang
memiliki jumlah masing-masing dokter spesialisnya lebih dari 2 (dua) dan
Rumah Sakit kelas C jika jumlah dokter spesialisnya masing-masing lebih
dari satu.
Pasal 6
Wilayah rujukan tenaga medis spesialis berbasis regional terdiri dari :
a. Regionalisasi wilayah rujukan untuk wilayah I berpusat pada RSUP
dr.M.Djamil Padang membantu referal tenaga medis spesialis ke RSUD
dr.Rasyidin Kota Padang, RSUD M.Zein Kabupaten Pesisir Selatan, RSUD
112
Kabupaten Pasaman Barat, RSUD Muaro Labuh Kabupaten Solok Selatan,
RSU TNI AD Reksodiwiryo, RSU Bhayangkara Padang, Balai Pengobatan
Penyakit Paru (BP4) Lubuk Alung, Balai Kesehatan Mata Mayarakat
(BKMM) atau
b. Regionalisasi wilayah rujukan untuk wilayah II berpusat pada Rumah
Sakit Achmad Muchtar Bukittinggi membantu referal tenaga medis
spesialis ke RSUD Adnan WD Payakumbuh, RSUD Suliki Kabupaten 50
Kota, RSUD Lubuk Sikaping Kabupaten Pasaman dan RSUD M.Hanafiah
Kabupaten Tanah Datar.
c. Regionalisasi wilayah rujukan untuk wilayah III berpusat pada RSUD Kota
Solok membantu referal tenaga medis spesialis ke RSUD Sawahlunto,
RSUD Sijunjung, RSUD Sei Daereh Kabupaten Dhamasraya dan RSUD
Arosuka Kabupaten Solok.
Bagian Kedua
Regionalisasi Rujukan Pasien
Pasal 7
Pembagian wilayah sistem rujukan pasien berbasis regional meliputi:
a. Rumah Sakit dr. M Jamil Padang merupakan Rumah Sakit pusat rujukan
tersier yang menerima rujukan dari rumah sakit umum daerah se-
Sumatera Barat dan RSUP dr.M Jamil Padang juga membantu menjadi
Regionalisasi rujukan untuk wilayah I yang meliputi RSUD dr.Rasyidin
Padang, RSUD M.Zein Kabupaten Pesisir Selatan, RSUD Kabupaten
Mentawai, RSUD Kabupaten Pasaman Barat, RSUD Kabupaten Padang
Pariaman, RSUD Kota Pariaman, RSUD Lubuk Basung untuk pasien yang
berasal dari Kabupaten Agam Bagian Barat, RSU TNI AD Reksodiwiryo,
RSU Bhayangkara Padang, Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4) Lubuk
Alung, Balai Kesehatan Mata Mayarakat (BKMM) atau nama lain;
b. Regionalisasi rujukan untuk wilayah II adalah RS. Achmad Muchtar
Bukittinggi menerima rujukan dari RSUD Adnan WD Kota Payakumbuh,
RSUD Suliki Kabupaten 50 Kota, RSUD Lubuk Sikaping Kabupaten
Pasaman dan RSUD / M.Hanafiah Tanah Datar, RSUD Padang Panjang,
RSUD Lubuk Basung untuk pasien yang berasal dari Kabupaten Agam
Bagian Timur;
c. Regionalisasi rujukan untuk wilayah III adalah RSUD Kota Solok
menerima rujukan dari RSUD Sawahlunto, RSUD Sijunjung, RSUD Sei
Dareh Kabupaten Dhamasraya, clan RSUD Muaro Labuah Kabupaten
Solok Selatan, dan RSUD Arosuko Kabupaten Solok.
Pasal 8
(1) Seluruh Puskesmas harus terlebih dahulu merujuk pasien ke Rumah
113
 Sakit Kabupaten /Kotanya masing-masing. BAB IV
(2) Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan oleh KETENTUAN PENUTUP
Puskesmas ke Rumah Sakit lain diluar wilayah rujukan apabila Rumah Pasal 13
Sakit wilayah tidak dapat memberikan pertolongan. Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera
Pasal 9 Barat.
(1) Seluruh Rumah Sakit yang menjadi pusat regional harus mempersiapkan
sarana dan prasarana yang dibutuhkan sebagai Rumah Sakit Pusat
Regional.
(2) Rumah Sakit Pusat Regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga Ditetapkan di Padang
harus memberikan informasi tentang jenis pelayanan yang tersedia Pada tanggal 7 Februari 2012
kepada seluruh rumah sakit di wilayah regionalnya. GUBERNUR SUMATERA BARAT

Pasal 10 dto
(1) Khusus untuk pertolongan persalinan, semua persalinan harus
menggunakan patograf. IRWAN PRAYITNO
(2) Persalinan normal harus dibantu oleh bidan/tenaga kesehatan di sarana
Pelayanan Kesehatan Dasar.
(3) Persalinan normal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak boleh Diundangkan di Padang
dirujuk ke rumah sakit kecuali persalinan patologis Pada tanggal 7 Februari 2012
PLH. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
BAB IV SUMATERA BARAT
KERJASAMA
Pasal 11 dto
(1) Untuk pelaksanaan regionalisasi rujukan, Rumah Sakit Kabupaten/Kota
mengadakan kerja sama dengan Rumah Sakit Kabupaten/Kota lain di FEBRI ERIZON
Provinsi Sumatera Barat yang didasarkan pada pertimbangan efisiensi
dan efektifitas pelayanan kesehatan rujukan. BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2012 NOMOR : 6
(2) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat oleh Direktur
Rumah Sakit diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera
Barat.

BAB V
PELAPORAN DAN PERTANGGUNG JAWABAN
Pasal 12
Seluruh Rumah Sakit wajib melaporkan kegiatannya ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera
Barat. Laporan dibuat dalam format RL1, RL2a, RL 2al, RL2b, RL 2bl, RL3,
RL4, RL5, RL6.

114 115