Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jalan Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kecamatan Banda Sakti
Kota Lhokseumawe Kode Pos 24300 Telepon -

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 440 / / PKM / 2021

Dokter Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : ANNISA

Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 29-04-1995

Pekerjaan : SPG

Alamat : Jl. Mahoni Desa Kuta Blang


Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Lhokseumawe

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium Urine Planotest yang tersebut namanya di atas
dinyatakan Positif dan Pemeriksaan HIV dinyatakan Negatif. ( Tidak Hamil )

Demikianlah Surat Keterangan Dokter ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Lhokseumawe, 14 Februari 2021


Dokter Yang Memeriksa

dr. Maria Ulfah


Nip. 19830728 200904 2 006
PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jalan Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kecamatan Banda Sakti
Kota Lhokseumawe Kode Pos 24300 Telepon -

SURAT KETERANGAN IMUNISASI


Nomor : 440 / / PKM / 2019

Dokter Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : ROSAMNI SARI SIREGAR

Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 06-03-1993

Pekerjaan : Ex. Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Jl. Selamat Ujung No. 165 B Desa Sitirejo III


Kec. Medan Amplas Kota Medan

Lhokseumawe

Yang bersangkutan telah menerima suntikan Imunisasi TT (Tetanus Toxoid) pada tanggal 26 Juli
2018 di Puskesmas Banda Sakti Hamil )

Demikianlah Surat Keterangan Dokter ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Lhokseumawe, 26 Juli 2018


Dokter Yang Memeriksa

dr. Silvia Harlena


Nip. 19870226 201502 2 002
PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jalan Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kecamatan Banda Sakti
Kota Lhokseumawe Kode Pos 24300 Telepon -

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 440 / / PKM / 2019

Dokter Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : RISQA AULIA

Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 09-01-1998

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Jln, tumpok Teurendam gg.Barona Kampung Jawa Baru


Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Lhokseumawe

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium Urine / Planotest dan HIV yang tersebut namanya di
atas dinyatakan. Urine / Planotest Positif (+) dan HIV Negatif (-). ( Tidak Hamil )

Demikianlah Surat Keterangan Dokter ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Lhokseumawe, 10 Mei 2019


Dokter Yang Memeriksa

dr. Maria Ulfah


Nip. 19830728 200904 2 006
PEMBERITAHUAN

‘’ BERKAS PERSYATARAN MENDAFTAR HAJI ‘’


1. FOTO COPY KTP ( 1 LEMBAR )
2. PAS FOTO (KHUSUS HAJI)
UKURAN 4 X 6 (3 LEMBAR )
UKURAN 3 X 4 (2 LEMBAR)

‘’BERKAS PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT KELAHIRAN‘’


1. FOTO COPY A3 DARI KANTOR GEUCHIK
2. FOTO COPY BUKU NIKAH ORGTUA
ATAU SPTJM ( SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK )
DARI KANTOR GEUCHIK

TTD

Ka TU

Anda mungkin juga menyukai