Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN I

PENGUMUMAN
Nomor : 272/PENG/Cb16/2021
Tanggal : 5 Maret 2021

FORMULIR PENDAFTARAN
REKRUTMEN PERSONIL PENDAMPING PROGRAM KOTAKU
PROVINSI JAWA TIMUR
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama :……………………………………………………………..
NIK :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..

Email :……………………………………………………………..
No Hp (WA) :…………………………………………………………….

Berkenan untuk mengikuti Rekrutmen Program KOTAKU,


1. Posisi/ Jabatan Yang Dipilih (centang salah satu)

01 FS 05 FUP 09 ASKOT WATSAN


02 FE 06 FUP + FS 10 ASKOT WATSAN + FT WATSAN
03 FT 07 FE + FS 11 FT WATSAN + FS
04 FT WATSAN 08 FT + FS 12 ASKOT WATSAN + FS

2. Data Diri :
Pendidikan Terakhir :
Pengalaman Dalam P2KP …… bulan
Pemberdayaan
PNPM MANDIRI PERKOTAAN …… bulan
P2KKP …… bulan
KOTAKU NSUP …… bulan
Program lainnya…………………………….. …… bulan
Program lainnya…………………………….. …… bulan
Program lainnya…………………………….. …… bulan
Program lainnya…………………………….. …… bulan

3. Lampiran :

a. Hasil scan KTP asli/Surat Keterangan asli Pengganti KTP/Surat Keterangan asli Perekaman
Data E-KTP;
b. Hasil scan Ijazah asli sesuai persyaratan kualifikasi pendidikan.
c. Hasil scan NPWP asli/Surat Keterangan Pembuatan NPWP dari Kantor Pajak (jika ada);
d. Hasil scan Surat Referensi Kerja asli dan/atau Surat Perjanjian Kerja (SPK) dari Pejabat
Pemberi Pekerjaan;
e. Hasil scan Pakta Integritas asli yang telah ditandatangani diatas materai Rp. 10.000,- sesuai
dengan format yang telah ditetapkan oleh Panitia.

Calon Peserta Rekrutmen

( Nama Lengkap)
LAMPIRAN II
PENGUMUMAN
Nomor : 272/PENG/Cb16/2021
Tanggal : 5 Maret 2021

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..................................................................................................


No KTP : ..................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................
No HP : ................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai peserta rekrutmen personil Program Kota Tanpa Kumuh
(KOTAKU):

1. Bersedia menerima keputusan hasil seleksi dan rekrutmen personil KOTAKU yang ditetapkan
oleh Panitia dan tidak akan mengajukan protes.
2. Bersedia melakukan kontrak kerja dengan Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi Jawa Timur pada Program KOTAKU untuk periode 01 April 2021 s.d 31 Desember 2021
dan tidak akan mengundurkan diri minimal 6 bulan setelah tanda tangan kontrak.
3. Bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh kabupaten/kota di wilayah Provinsi Jawa Timur di
lokasi dampingan program KOTAKU.
4. Bersedia untuk tidak bekerja/terikat kontrak di tempat/program lain pada waktu bersamaan dan
sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak mentaati aturan dan
ketentuan tersebut.
5. Bersedia tidak menggunakan segala kegiatan, forum, dan simbol-simbol berkaitan dengan
Program KOTAKU untuk kampanye/kepentingan Partai Politik.
6. Bersedia tidak terlibat politik aktif dalam rangka menjaga, menjamin, dan memelihara integritas,
kredibilitas, dan netralitas pada Program KOTAKU.
7. Bersedia tidak menyalahgunakan kewenangan dan dana-dana Program KOTAKU dan mematuhi
Kode Etik pelaku Program KOTAKU lainnya.

Demikian pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bilamana dikemudian hari saya melanggar poin-poin
diatas, saya siap mengundurkan diri dan atau diberhentikan dan atau diproses sesuai hukum dan
ketentuan yang berlaku.

………………..,…………..Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materi
10.000

( Nama Lengkap)

Anda mungkin juga menyukai