PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN HIBAH

KOPERASI PESANTREN ATTAHDZIB

REJOAGUNG NGORO JOMBANG

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
a. Aspek Kelembagaan
Koperasi Pesantren Attahdzib ini didirikan pada tanggal 4 Juni 1996 di
Pesantren Attahdzib Rejoagung Ngoro Jombang, dengan nomor Badan Hukum
Koperasi: 55/BH/KWK.13.5.1/VI/96. Pada awal pendirian, anggota Koperasi
Pesantren Attahdzib berjumlah 20 orang, Jumlah anggota s/d saat ini 100 orang.
Susunan Pengurus Koperasi saat ini terdiri dari dua ketua, dua sekretaris, satu
bendahara dan 95 anggota. Pelaksanaan Rapat Anggota Tahunan dilakukan tiap tahun
sekali pada bulan Desember.

b. Aspek Usaha
Jenis usaha yang telah dilaksanakan oleh Koperasi antara lain; Wartel, Photo
Copi, Pengetikan, Pupuk pertanian, bahan-bahan bangunan, toserba, buku dan
kitab, isi ulang air minum, sedangkan usaha yang akan dibiayai melalui bantuan
hibah ialah Air Minum Isi Ulang.

2. Masalah yang dihadapi

a. Terbatasnya kemampuan koperasi dalam pelayanan anggota ;
b. Kondisi usaha ritel/pertokoan yang masih tradisional.

3. Solusi permasalahan
Perlunya perkuatan bantuan hibah dari Gubernur Jawa Timur dalam rangka
melayani kebutuhan sarana usaha guna memberdayakan usaha riil anggota.
B. RENCANA PEMANFAATAN HIBAH
Bantuan hibah yang akan diterima, akan dipergunakan untuk pengembangan usaha
ritel/pertokoan dalam rangka :
- Meningkatkan kualitas pelayanan kepada anggota.
- Meningkatkan daya saing ritel/toko koperasi.
- Meningkatkan posisi tawar teradap para distributor.

C. WAKTU DAN LOKASI HIBAH

Waktu pelaksanaan kegiatan hibah ini dijadwalkan selama tahun 2012, dengan lokasi
hibah di wilayah keanggotaan Koperasi Pesantren Attahdzib yang beralamat di Desa
Rejoagung Kecamatan Ngoro Kabupaten Jombang.

D. JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN

Permohonan bantuan hibah yang kami usulkan adalah hibah berupa uang sebesar
Rp25.0000.000,- yang akan kami manfaatkan untuk penyediaan sarana dan alat untuk
pengadaan usaha air minum isi ulang.

E. NILAI HIBAH DAN RKA BELANJA HIBAH

Permohonan bantuan hibah berupa barang yang kami ajukan adalah sebesar
Rp.25.000.000. (Dua Puluh lima juta Rupiah) dan akan kami pergunakan dengan rincian
sebagai berikut :

URAIAN JUMLAH RENCANA

NO
KEGIATAN HIBAH PENGGUNAAN
1 2 3 4

1 Sumber dana bantuan Hibah dari 25.000.000

Gubernur Jawa Timur

2 Penggunaan bantuan hibah untuk sarana

usaha meliputi :
a. Pembuatan Tempat Air Minum Isi 5.000.000
Ulang
b. Pengadaan Alat Air Minum Isi 15.000.000
Ulang
c. Pengadaan Sarana Pendukung Usaha 5.000.000
Air Minum Isi Ulang

Jumlah 25.000.000 25.000.000

F. P E N U T U P
Demikian Proposal permohonan hibah kami saampaikan sebagai bahan pertimbangan
Bapak, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon
KETUA KOPERASI PESANTREN ATTAHDZIB

MOH. ULUMUDDIN, MA
 LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. SUSUNAN PENGURUS KOPERASI YANG DIKETAHUI OLEH

KEPALA DINAS YANG MEMBIDANGI KOPERASI DAN UMKM
KABUPATEN/KOTA DAN LURAH/KADES SETEMPAT.
2. BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA TENTANG RENCANA
BANTUAN HIBAH TAHUN 2012
3. FOTO COPY KTP KETUA, SEKRETARIS DAN BENDAHARA
KOPERASI
4. FAKTA INTEGRITAS. (BERMATERAI).
5. NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
6. FOTO COPY ANGGARAN DASAR (AD)
7. FOTO COPY REKENING
 PROPOSAL

PERMOHONAN HIBAH

PROGRAM/KEGIATAN: KOPERASI PESANTREN

 KOPERASI : KOP. PESANTREN ATTAHDZIB
DESA : REJOAGUNG
KECAMATAN : NGORO
KABUPATEN : JOMBANG

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

Nomor : / / /2012

Pada hari ini, Kamis Tanggal Delapan Sebelas Bulan September Tahun Dua ribu sebelas yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Na m a : Dr. Ir. H. RB. FATTAH JASIN,MS.

NIP : 19620425 198711 1 001
 Jabatan : Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Provinsi Jawa Timur
Instansi : Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Raya Bandara Juanda, Surabaya.
Yang Bertindak dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. N a m a : MOH. ULUMUDDIN, MA

Jabatan : Ketua I Koperasi Pesantren Attahdzib
Alamat : Pesantren Attahdzib Rejoagung Ngoro Jombang
Yang bertindak untuk dan atas nama Koperasi Pesantren Attahdzib (KOPPA) Yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA, berdasarkan pada :
Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : .....................................Tanggal ...................................
dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini.

PASAL 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH DAERAH
PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 25.000.000,-
(Dua puluh lima juta rupiah)
Dipergunakan untuk Pengembangan Usaha Ritel/Pertokoan sebagaimana Anggaran Belanja / Rencana Kerja
Anggaran (RAB/RKA) yang merupakan lampiran dari Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini.

PASAL 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
1. Pencairan dana hibah daerah dilakukan sekaligus sesuai dengan rincian RAB/RKA sebagaimana terlampir.
2. Untuk pencairan dana hibah daerah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU
dilampiri dengan :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Proposal
c. Kwitansi rangkap 3 (tiga) asli bermaterei cukup yang telah ditandatangani dan distempel;
d. Fotocopy Rekening Bank Penerima Hibah Daerah ;

PASAL 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK KESATU ;
2. Melaksanakan pengembangan usaha ritel/pertokoan melalui penyediaan bahan dan atau sarana usaha
pokok yang dianggap sebagai modal usaha sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
3. Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah ;
4. Membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah daerah beserta foto
copy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU setiap tribulan pada awal tribulan berikutnya ;
5. Menyetor kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening Kas Daerah
Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor 0011000477 pada PT. Bank Jatim dengan menggunakan Surat
Tanda Setoran (STS), paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah transfer masuk di rekening koperasi..

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
1. PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ;
 2. PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah
daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dan hibah.

PASAL 5
ADENDUM
1. Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam lampiran,
PIHAK KEDUA dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak menambah
jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah ;
2. Perubahan RAB/RKA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam adendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

PASAL 6
LAIN-LAIN
1. Perjanjian hibah daerah ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani ;
2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Adendum.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MOH. ULUMUDDIN, MA Dr. Ir. H. RB. FATTAH JASIN,MS.

Pembina Utama Muda
NIP. 195806231986031007

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima dari : GUBERNUR JAWA TIMUR

Banyaknya uang : Dua puluh lima Juta Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Hibah Kepada Koperasi Pondok Pesantren Attahdzib
“KOPPA” Kec. Ngoro Kab/Kota. Jombang melalui Dinas
 Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran 2008 dengan Keputusan Gubernur Jawa
Timur.

Nomor Rekening : 0112606424

Terbilang : Rp. 25.000.000,-

Surabaya, .................... 2012

Yang menerima

Koperasi Pesantren Attahdzib “KOPPA”

MOH. ULUMUDDIN, MA
ketua