NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Jl. Tgk Daud Beureueh No. 108 Tanggal Lahir :
Banda Aceh
(Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

Tanggal masuk ruang rawat : ……………………………20………. Pukul :…………….. Unit Kerja :…………………………………………………

NO FUNGSI SKOR URAIAN

Sebelum Sakit Saat Masuk Saat Pulang
Tak terkendali/tak teratur (perlu
Mengendalikan 0
pencahar)
1 rangsang defeksi
1 Kadang-kadang tak terkendali
(BAB)
2 Mandiri
0 Tak terkendali pakai kateter
Mengendalikan
Kadang-kadang tak terkendali (1x
2 rangsang berkemih 1
24 jam)
(BAK)
2 Mandiri
Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
3 (cuci muka, sisir
1 Mandiri
rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang lain
masuk dan keluar Perlu pertolongan pada beberapa
(melepaskan, 1 kegiatan tetapi dapat mengerjakan
4
memakai celana, sendiri kegiatan yang lain
membersihkan,
2 Mandiri
menyiram)
0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong
5 Makan
makanan
2 Mandiri

0012g/rev03/IRM/2015
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
 NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN
Sebelum Sakit Saat Masuk Saat Pulang
0 Tidak mampu
Perlu banyak bantuan
Berubah sikap dari 1 untuk bisa duduk (2
6
berbaring ke duduk orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bisa (pindah) dengan
1
kursi roda
7 Berpindah/berjalan
Berjalan dengan bantuan
2
1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (misal
8 Memakai Baju 1
mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Tergantung orang lain
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA & TANDA TANGAN PERAWAT

KETERANGAN
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantunggan Berat
12-19 : Ketergantungan Ringan 0-4 : Ketergantungan Total
9-11 : Ketergantungan Sedang

0012g/rev03/IRM/2015
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas