FORMULIR SKRINING TB dalam kegiatan KETUK PINTU (Knocking Door )

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten : Lima Puluh Kota
Kecamatan : Lareh Sago Halaban
Puskesmas : Halaban

IDENTITAS GEJALA KETERANGAN

Diberi surat Nama
NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT UTAMA TAMBAHAN pengantar pusk.rujukan
L P Batuk Berat badan Berkeringat di Batuk Demam Sesak Nyeri
berdahak menurun malam hari berdarah lama nafas dada

Mengetahui
Kepala Puskesmas Halaban Tangggal ……………………………………………………………………………………….. Petugas
Tempat ……………………………………………………………………………………….. 1............ ……………... ( )
Kegiatan ………………………………………………………………………………………. 2. …………………… …… ( )
Parti Yasmi,Amd.Keb ……………………………………………………………………………………….. 3…………………… ……. .( )
Nip.197107101990122001 …………………………………………………………………………………………